自制r形硅膠管植入治療鼻腔淚囊吻合術后復發病例的療效觀察

劉軍 張波 馬殿偉 張昱

【關鍵詞】硅膠管 鼻內鏡 淚囊炎 淚囊鼻腔吻合術

【中圖分類號】R722 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）08-03--01

慢性淚囊炎是由于鼻淚管狹窄或阻塞，使淚液滯留于淚囊內，伴發細菌感染引起。近年來，鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術已成為治療慢性淚囊炎最有效的手段之一，手術的目的是重建淚液的引流通路，但手術后仍可能出現引流通路的再次阻塞，導致慢性淚囊炎復發。手術后復發的淚囊炎因為正常解剖已經改變，甚至部分淚囊壁已被手術切除，再次手術后能否成功是目前臨床上比較棘手的問題。我科通過使用自制帶孔的r形醫用硅膠管（見圖1-r形硅膠管）（硅膠管為一次性靜脈留置針管）植入淚囊吻合口內，完成了25例復發性淚囊炎病例的再次手術，獲得滿意效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2014年4月～2016年4月收治的復發性淚囊炎患者25例作為實驗組，其中外院手術后復發的21例，我科手術后復發的4例，男性5例，女性20例，年齡23～66歲，平均年齡（47±8）歲。所有患者均曾行鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術，而且仍然拒絕經面部徑路行傳統的開放式鼻腔淚囊吻合術或再次淚道單純植管等治療方式；術前均詳細告知并簽定植入硅膠管手術同意書；術前均行淚道沖洗和淚囊探通檢查，確定淚囊已阻塞并且探針可以進入淚囊內。選取我科2010年1月～2014年3月收治的復發性淚囊炎病人而且能夠完成全部回訪和復查的21例作為對照組，男性1例，女性20例，年齡32～67歲，平均年齡（49±7）歲。對照組手術方式與實驗組相同，區別在于未植入硅膠管。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 因所有患者都曾行鼻腔淚囊吻合術，骨窗已開放，故本次手術均采用局部麻醉，全部患者均能耐受：1%丁卡因滴眼行眼結膜表面麻醉；1%丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉；2%利多卡因行鼻內、鼻外淚囊區局部注射浸潤麻醉。

1.2.2 手術方法 以淚道探針探入淚囊并頂起淚囊和鼻腔內黏膜，確定淚囊在鼻腔內的投影中心點，以此中心點做直徑約1.5cm、蒂在后上方的U形鼻腔黏膜瓣。在保證鼻腔黏膜瓣完整的前提下，盡量清除淚囊壁表面的瘢痕組織和分離粘連，重新充分的暴露淚囊內側壁，并對上一次手術骨窗開放不足的予以補充擴大，淚囊下方的骨質要去除至鼻淚管上端。對上一次手術后還保留有比較完整的淚囊瓣的，予以清理修整后重新做成蒂在后方的C形瓣，C形瓣盡量做得最大并向后翻，并與修整好的鼻腔黏膜瓣相吻合；對上一次手術已經切除部分淚囊內側壁的，則對殘留淚囊內側壁后緣盡量分離并做出殘瓣向后翻，與修整好的鼻腔黏膜瓣相吻合。瓣膜吻合到位后，經淚囊造瘺口處植入帶孔的r形醫用硅膠管（見圖1-r形硅膠管）：硅膠管A端向上放入淚囊，B端插入鼻淚管入口，C端伸入鼻腔內，形成騎跨固定硅膠管，不讓其滑脫。調整好硅膠管位置后，常規行淚道沖洗，沖洗通暢無阻力后，鼻內填入納吸綿止血，手術完畢。對照組的吻合術式與實驗組完全相同，但未植入帶孔的r形醫用硅膠管。

1.2.3 圍手術期治療

復發性淚囊炎淚囊積膿一般較重，術后常規全身使用抗生素5d。鼻用激素（丙酸氟替卡松鼻噴劑）噴鼻治療3月。眼睛局部滴抗生素眼液（鹽酸洛美沙星眼液）2周。術后1月內，淚道沖洗1次/周，術后第2月，淚道沖洗1次/半月。術后25d行鼻內窺鏡下鼻腔清理1次。術后視每個病人的恢復情況2～3個月取出硅膠管，取管后連續沖洗淚道3d，1次/d，其后常規隨訪。

1.2.4 療效評價

手術后療效判定標準：（1）治愈：鼻內鏡檢查可見鼻腔外側壁淚囊造瘺口形成，瘺口光滑，上皮化良好，眼部無溢淚、溢膿等癥狀，淚道沖洗通暢。（2）好轉：鼻內鏡檢查可見鼻腔外側壁淚囊造瘺口形成，瘺口輕微上皮化，眼部溢淚癥狀減輕，但無溢膿等癥狀，淚道沖洗基本通暢或加壓后通暢。（3）無效：鼻內鏡檢查可見造瘺口閉鎖，眼部溢淚、溢膿癥狀緩解不明顯，淚道沖洗不通暢。

1.2.5 統計學方法

使用PEMS3.1統計軟件處理數據，采用兩樣本比較的秩和檢驗評價手術的效果，P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組全部病例隨訪達10個月以上，治愈18例，好轉7例，無效0例，總有效率（包括治愈和好轉）100%。好轉的7例均只有輕度溢淚，無溢膿現象，淚道沖洗通暢。對照組治愈10例，好轉6例，無效5例。無效的5例均為造瘺口瘢痕形成，完全閉鎖，有3例已接受重新手術并植入帶孔的r形醫用硅膠管，正在進一步隨訪中。兩組療效對比結果見表一。實驗組和對照組在治愈率、好轉率和無效率上P=0.0393（P﹤0.05），具有顯著統計學差異，有統計學意義。

3 討論

在鼻內窺鏡下經鼻行鼻腔淚囊吻合術具有顯著的優勢：（1）該手術方式無皮膚切口，術后無面部疤痕。（2）手術損傷小，不會傷及內眥韌帶，也不影響淚小管的虹吸功能[1]。（3）通過鼻內窺鏡監視系統，手術視野范圍寬，圖像清晰，使手術更簡便、定位更準確，可大幅度的提高手術成功率[2]。

雖然鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術開展已有近30年歷史，手術技巧也已經比較成熟，但仍然存在一定的復發率，分析可能的因素包括：（1）小淚囊[3]、長期慢性炎癥導致淚囊壁肥厚等因素，客觀上造成手術中能翻轉的淚囊瓣膜過小或不易翻轉。（2）反復淚囊炎急性發作、有淚囊切開引流病史、曾行淚道激光或淚道植管手術等導致淚囊有粘連發生的，術后易再發粘連或瘢痕過度增生。（3）鼻內有慢性炎癥刺激導致手術區域肉芽過度增生、瘢痕攣縮等。（4）醫生的手術技巧不成熟、經驗不夠等主觀因素導致骨窗造孔過小、淚囊瓣膜過小、翻瓣不到位、吻合口對位不佳等，術后易出現造瘺口閉鎖而復發[4]。對手術后復發的病例，臨床上也有使用淚道激光[5]、鼻淚管支架植入、再次手術切除瘢痕重新吻合等方式，但再發率仍然比較高，也有報道采用摘除淚囊的方式[6]，但患者一般不能接受。我們通過長期反復的探索和改進，自制了帶孔的r形醫用硅膠管植入造瘺口內，治療的25例患者效果滿意。植入帶孔的r形醫用硅膠管具有以下優勢：（1）硅膠管A端向上放入淚囊，B端向下插入鼻淚管入口，形成騎跨，構成上下固定模式，硅膠管不會滑脫。（2）C端稍上翹并伸入鼻腔內，對向后翻的淚囊瓣膜有壓迫作用，可保護后翻的淚囊瓣膜不會出現卷曲或重新卷回淚囊腔，同時分叉處對淚囊造瘺口有擴大支撐和防止瘢痕閉鎖的作用。（3）硅膠管A端B腳側設計有側孔E，對應淚總管或上下淚小管匯入淚囊腔的入口；靠近分叉處C腳側設計有側孔D，作為出口將流入硅膠管的淚液引流入鼻腔，側孔的設計也有利于保證硅膠管通暢、不易阻塞。

總之，對于復發性淚囊炎患者，通過在鼻內窺鏡下重新進行充分的鼻腔淚囊吻合的同時，植入帶孔的r形醫用硅膠管，方法簡單、不會增加患者經濟負擔，最重要的是可以有效的預防慢性淚囊炎術后的再發，得到很滿意的效果。但本研究的病例總數偏小，臨床隨訪未達到數年或更久，尚需納入更多的病例和進一步的隨訪。

參考文獻

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李宏宇.淚囊炎患者的臨床治療分析[J].中國繼續醫學教育，2016，8（14）：90～91.