伴隨頑固性腹瀉癥狀的甲狀腺髓樣癌一例

黃曉娟　曹琳

【摘 要】甲狀腺髓樣癌為甲狀腺少見(jiàn)腫瘤，惡性程度高，因其起源不同于其他甲狀腺腫瘤，其治療方式亦不同，目前研究顯示分子靶向治療具有重要作用，現(xiàn)報(bào)道一例典型甲狀腺髓樣癌案例。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺髓樣癌；分子靶向治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R736.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）15--01

1 一般資料

患者男，55歲，2012年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頑固性腹瀉，無(wú)腹痛等不適，4-6次/天，為黃色稀水便，嚴(yán)重時(shí)10余次/日。2013年8月中旬無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫塊，約“花生粒”大小，無(wú)其它不適。2013年10月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超雙側(cè)頸部及鎖骨上窩多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)。行左頸部淋巴結(jié)活檢病理：（左頸部）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。CEA 70.27ng/ml。2013年10月30日行PET-CT示：左側(cè)頸部III-V區(qū)、左側(cè)鎖骨上窩、左側(cè)頸根部間隙、雙側(cè)氣管食管溝、左側(cè)腋窩、上縱隔氣管旁代謝異常，考慮轉(zhuǎn)移瘤。甲狀腺雙葉各見(jiàn)低密度結(jié)節(jié)，左葉代謝異常，右葉代謝未見(jiàn)異常。2013年11月6日就診于上級(jí)醫(yī)院，行頸胸部增強(qiáng)CT：甲狀腺低密度灶，考慮甲狀腺癌可能性大。會(huì)診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病理：（左頸淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌，不除外甲狀腺髓樣癌。行2周期依托泊苷+順鉑化療。化療后復(fù)查評(píng)價(jià)示SD。后行左側(cè)頸部、左側(cè)腋窩、縱隔腫大淋巴結(jié)立體適形放療DT=56Gy/28f。放化療后腫瘤無(wú)明顯變化。2014年2月首次就診于我科，查降鈣素大于1000pg/ml，考慮甲狀腺髓樣癌，國(guó)內(nèi)尚無(wú)該病靶向藥物可購(gòu)買(mǎi)?；颊咧委熞庠笍?qiáng)烈，遂行4周期多西他賽+順鉑化療。2及4周期化療后復(fù)查療效評(píng)價(jià)示SD?；颊咧饾u出現(xiàn)聲音嘶啞及吞咽困難，但能半流質(zhì)飲食。2015年3月針對(duì)頸部及左側(cè)腋窩病灶行粒子植入近距離放療。2015年6月完善檢查提示全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，病情進(jìn)展，患者要求化療，行3周期萘達(dá)鉑+替吉奧化療，復(fù)查提示病情進(jìn)展。后行1周期吉西他濱+卡鉑化療，后患者因體質(zhì)弱，未繼續(xù)治療。患者行多線(xiàn)藥物化療及放療治療，均不敏感，于2016年5月死亡

2 討論

甲狀腺髓樣癌（MTC）屬于甲狀腺惡性腫瘤，具有相對(duì)少見(jiàn)（約占甲狀腺癌6%）、轉(zhuǎn)移早以及放化療不敏感等特性。近年來(lái)，腫瘤學(xué)、放射學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)等領(lǐng)域?qū)TC的理論研究以及臨床研究逐步深入，并取得了一定的成果。MTC來(lái)源于甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞[4]，其病因大多是由于C細(xì)胞中的RET基因發(fā)生突變引起，主要分為兩類(lèi)，即遺傳型（hMTC， 約占25%）和散發(fā)型（sMTC， 約占75%）?；颊叱１憩F(xiàn)為頑固性腹瀉癥狀及頸部腫物，腹瀉是由于MTC分泌的前列腺素影響腸肽或5-羥色胺等引起，腹瀉多為水樣瀉且次數(shù)頻繁，水樣瀉物含有未經(jīng)消化的物質(zhì)；然而腸吸收功能一般不受此影響，即腹瀉未表現(xiàn)出脂痢現(xiàn)象，且WitB12及糖類(lèi)的吸收也不受影響，嚴(yán)重時(shí)僅表現(xiàn)為輕度電解質(zhì)水溶液的丟失。

目前MTC術(shù)前診斷主要包括以下幾個(gè)方面：一. 血清學(xué)檢查：主要是通過(guò)檢查疑似患者血清中降鈣素、生長(zhǎng)抑素、血清素等水平。C細(xì)胞具有分泌降鈣素的能力，其通過(guò)基因突變后轉(zhuǎn)變?yōu)镸TC，可導(dǎo)致降鈣素分泌過(guò)高，因此降鈣素可以作為MTC術(shù)前診斷和術(shù)后隨訪(fǎng)的理想標(biāo)志物，還可起到提示復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的作用；二. 病理及免疫組化：免疫組化檢測(cè)降鈣素、CgA、Syn等腫瘤標(biāo)記是可靠的辦法；三.影像學(xué)檢查：通過(guò)B超或者CT掃描確定腫瘤位置、大小及周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移情況；四. 基因序列檢測(cè)： MTC是由于C細(xì)胞中RET基因突變引起的，因此DNA測(cè)序[3]是檢驗(yàn)RET原癌基因突變的敏感指標(biāo)。通過(guò)基因序列檢測(cè)進(jìn)一步確診患者M(jìn)TC的具體分型。

由于MTC腫瘤細(xì)胞對(duì)放化療治療方式不敏感，因此手術(shù)切除是可能根治MTC的最佳方式。通過(guò)對(duì)147例MTC臨床分析[1]可知，家族遺傳型MTC患者建議采用相對(duì)廣泛的切除術(shù)，即全甲狀腺切除；對(duì)散發(fā)型單側(cè)甲狀腺病灶，建議行患側(cè)甲狀腺及峽部切除，但是最好亦行全切手術(shù)。晚期MTC患者適合生物治療[2]，可建議行凡德他尼或卡博替尼靶向治療或者參加臨床試驗(yàn)等。

該案患者發(fā)病前一年即開(kāi)始出現(xiàn)頑固性腹瀉現(xiàn)象，化驗(yàn)檢查報(bào)告顯示降鈣素水平持續(xù)大于1000pg/ml且伴有CEA亦升高現(xiàn)象。結(jié)合患者癥狀體征、病理以及化驗(yàn)檢查，確診為甲狀腺髓樣癌晚期?；颊咝卸嗑€(xiàn)化療及放療治療，均不敏感，與相關(guān)報(bào)道[2]內(nèi)容相符。目前世界上對(duì)于晚期甲狀腺髓樣癌多采用凡德他尼或者卡博替尼靶向治療方式，但是上述兩種藥物國(guó)內(nèi)均未上市，患者因病情緩慢進(jìn)展，最終導(dǎo)致死亡。該例患者病情非常典型，為今后及時(shí)診斷甲狀腺髓樣癌提供了良好的案例依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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