改進護理質控模式對提高護理文書書寫質量的影響

湯尚燕　曹愛敏　姚玉梅

【摘 要】目的：評價改進護理質控模式對提高護理文書書寫質量的效果。方法：2018年5月開始改進病區護理文書質控模式，實行三級質控及護理文書責任制。隨機抽取2018年3月-4月出院病歷207份和2018年5月-6月出院病歷212份，比較改進護理質控模式前后護理文書書寫質量。 結果：2018年5月-6月護理文書書寫質量較2018年3月-4月有明顯提高（P<0.05） 結論：改進后的護理文書質控模式不僅提高了護理文書書寫質量，而且營造了良好的學習環境，使工作氛圍更加和諧。

【關鍵詞】護理質控模式；護理文書；出院病歷

【中圖分類號】R197.32 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）15--01

質量控制是醫院不斷發展的前提，其內容涵蓋方方面面，護理文書是其中重要一項。護理文書是護士對病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄，是醫院重要的檔案資料。護理文書的書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整。然而，在實際工作中，由于部分護理人員對病歷書寫認識不夠，責任心不強，專科業務技能不高，加上管理環節薄弱及流程不嚴謹等原因，使其書寫存在各方面缺陷。[1]目前在全國范圍內護理記錄不規范的現象普遍存在，甚至引發了一系列的醫療糾紛及法律問題，嚴重影響了臨床醫療、護理質量。[2]我科從2018年5月開始改進病區護理文書質控模式，實行三級質控及護理文書責任制，使得護理文書書寫質量得到顯著提高。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科固定床位69張，長期加床8張，實際開放床位77張。護理人員21名，其中主管護師5名，護師13名，護士3名；本科18名，大專3名。抽查2018年3月-4月出院病歷207份，發現護理文書書寫主要在以下幾個方面存在問題：1.書寫不規范或有涂改 2.介入交接單及體溫單填寫有漏項 3評估單評估不及時 4醫囑執行后漏簽名或記錄時間和實際執行時間不符 5.針對性護理措施無記錄 6病情記錄缺乏連貫性 7字跡潦草，難以辨認。

1.2 方法

1.2.1 加強培訓 科室開展護理文書書寫培訓，將護理文書書寫規范具體化，進行統一學習，做到人人知曉，進而做到人人按規定執行。低年資護士因為工作經驗欠缺，專科護理記錄不夠準確，語言組織不夠嚴謹，所以安排高年資護士進行一對一指導，不僅在護理操作上予以指導，在護理文書記錄上也進行檢查及修正，使護理文書更加規范。每月組織一例護理查房，由科內護士輪流完成，通過收集患者病史資料、檢查結果、治療護理經過，為其制定相應的護理計劃，健康指導等，通過這樣的個案學習，能提高護理人員的專科知識技能，也利于提高護理文書書寫質量。

1.2.2 增強法律意識 學習醫療糾紛案例，讓護士懂得在工作中如何運用法律條文保護患者和進行自我保護，使護理記錄適應“舉證倒置”的需要。[3]通過典型醫療糾紛案例的學習，讓大家認識到護理文書在法律糾紛中作為證據的重要性，我們所記錄的每一個字都是要負法律責任的，強調護理文書的重要性，增強醫務人員的法律意識，糾正書寫潦草馬虎、隨意涂改等陋習。

1.2.3 改進病區護理模式 第一，實行責任制，每位護士每天分管8-10張病床，由床位護士負責完成所分管床位患者的治療護理工作，床位護士對所分管患者的病情動態等要全面了解，護理文書記錄時才能做到更加完善。第二，實行能級對應，根據護士的年資及工作能力等，將護士劃分N0-N5六個能級，危重癥患者搶救治療生活護理等護理任務多，病情記錄較復雜，由高能級護士分管；輕癥患者搶救少基礎護理任務多，病情記錄相對簡單，由低能級護士分管。實行能級對應，可以根據不同患者的不同需求，提供相應的護理，并做到及時準確記錄。

1.2.4 加強質控檢查 首先，進行自查，自己負責的護理文書，書寫完成后要進行反復自查，發現問題及時修正。其次，將護士分成兩個小組，分別設組長，由組長組織小組內互查，檢查出來問題及時反饋，進行相應的修正。第三，護士長定期或不定期檢查護理文書，尤其對重點病歷或復雜病歷加強檢查，檢查結果與績效掛鉤。

1.2.5 建立缺陷登記本 平常檢查中發現的問題，及時反饋到本人，進行相應修改，并將問題記錄在缺陷登記本上，提醒其他人員避免出現類似問題。對于出現次數較多的問題，組織科內護士進行討論，制定應對措施，防止類似問題反復出現。

2 結果

3 討論

通過改進護理質控模式，優化護理工作流程，實行自查自糾，對自己負責的護理文書做到全程負責，及時把控，對出現的問題及時糾正，另外，護理人員之間的互查，利于及時發現隱藏的問題，護士之間互相討論，不斷完善護理記錄，提高護理文書書寫水平，同時，護士之間增加交流，互幫互助，使同事關系更加和諧，工作氛圍更加有愛。護士長定期及不定期檢查，保證了護理文書書寫的質量，檢查結果與績效掛鉤，做到公平公開，提高護士的主觀能動性，實現從護士長要我做好，到我要做好的改變。建立缺陷登記本，討論缺陷問題，有利于總結護理文書書寫中常出現的問題，避免問題反復出現。另外，護理文書書寫培訓及醫療糾紛案例的學習，可以從思想上引起大家的重視，使護理人員主動認真做好護理文書書寫工作。

參考文獻

何湘英，張燕.三級質量控制對提高護理文書質量的成效分析[J].護士進修雜志，2010，2（25）：313-314.

李玉樂，吳欣娟，曹晶.護理記錄規范化書寫的現狀分析與建議[J].護理管理雜志，2009，9（6）：34-36.

駱慧玉，陳小紅.50例死亡病例護理記錄的現狀分析及對策[J].中國實用護理雜志，2006，22（5）：57.