冠心病患者認知功能特點及影響因素

王 玥 韓布新

(中國科學院心理研究所心理健康院重點實驗室,北京 100101)

冠心病(CHD)、高血壓、糖尿病、腦卒中是全科醫生管理的四種慢性病，都有血管病理改變,是血管性認知功能損害的危險因素。國內外研究證實腦卒中〔1〕、高血壓〔2〕、糖尿病〔3〕與輕度認知障礙顯著相關，高血壓、糖尿病人群更易發生認知障礙，尤其是動作記憶、語義記憶和執行功能損傷〔4〕。然而CHD與認知障礙相關性國內外研究結果不一致。譚紀萍等〔5〕證實CHD與輕度認知障礙(MCI)正相關。謝姣等〔6〕研究老年人認知障礙及影響因素，證實CHD與認知功能損傷有關。然而，Martin等〔7〕發現認知功能損傷增加腦卒中、心力衰竭等疾病風險，但與CHD無關。本研究采用病例對照方法著重探討CHD患者的認知功能特點及影響因素。

1 材料與方法

1.1研究對象 CHD組為2014年11月至2015年6月大柵欄社區衛生服務中心就診的CHD患者40例，年齡60～69歲，女21例，男19例。納入條件:(1)三級醫院確診CHD門診用藥1年以上或做冠狀動脈搭橋術或經皮冠狀動脈支架植入術(PCI)、冠脈造影顯示堵塞≥50%的患者病情穩定至少3個月；(2)排除腦血管病史(包括出血、缺血性腦血管病)，神經系統檢查無偏癱、身體感覺障礙失語等中樞神經損害病史如腫瘤、感染、一氧化碳(CO)中毒、中樞神經脫髓鞘疾??；(3)無語言障礙及色盲，粗測視力、聽力正常；(4)簡易智能狀態檢查(MMSE)≥27分；(5)患者自愿參加測試并簽署知情同意書。對照組為同期于該院接受健康檢查的年齡60～70歲社區健康居民、本院職工及患者家屬40例，女25例，男15例。入選標準：(1)身體基本健康；(2)MMSE≥27分；(3)患者自愿參加測試并簽署知情同意書。兩組年齡、性別、受教育年限、膽固醇(CHO)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)和MMSE分值差異無統計學意義(P>0.05)，收縮壓、舒張壓、三酰甘油(TG)、血糖(GLU)、焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1基本認知能力篩查 MMSE適合老年癡呆患者的篩查〔8〕。量表總分30分，以27分為臨界值，≥27分為正常，<27分為認知功能障礙〔9〕。

1.2.2動作記憶測試 考察CHD患者情節記憶特點〔10〕。使用E-Prime程序，計算機隨機呈現16個動賓詞組，7 s/個，間隔2 s。被試根據呈現的詞組做動作或想象，并記住該詞組。自由回憶測驗要求被試者說出學習過的詞組，再認時呈現詞組混入16個新的動賓詞組作為干擾，要求被試者回憶是否學習過并說出是動作還是想象，以正確率計算成績。

1.2.3連線測驗 考察CHD患者認知計劃能力〔11〕。連線測驗A：要求兩組將印在紙上、隨機排列的25個阿拉伯數字按順序連接起來。用秒表計時，若有錯誤及時糾正，并記錄錯誤次數。連線測驗B：實驗材料是隨機排列的13個阿拉伯數字(1～13)和12個大寫數字(1～12)。要求兩組將數字按順序交替連接起來。用秒表計時，記錄錯誤反應同連線測驗A。

表1 兩組基本情況

1.2.4生化檢查 取空腹靜脈血1 ml,保存于已加抗凝物的試管中,使用日本光電血球計數儀進行檢查；取空腹靜脈血4 ml保存在試管中，使用貝克曼生化分析儀檢查Cr、血脂、GLU等。

1.3實驗儀器 美國貝克曼生化儀、日本光電血球計數儀。

1.4統計學處理 應用SPSS19.0軟件進行重復測量方差分析、相關分析、多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1動作記憶測試結果 如表2所示，CHD組想象自由回憶、動作自由回憶及動作再認成績均顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，重復測量方差分析結果表明，組別主效應顯著，F(1，78)=28.35，P<0.001，η2p=0.267，說明對照組成績好于CHD組；編碼條件主效應顯著F(1，78)=191.30，P<0.001，η2p=0.710，說明動作記憶成績好于想象記憶成績；回憶任務主效應顯著，F(1，78)=255.50，P<0.001，η2p=0.766，說明再認成績好于自由回憶成績。編碼條件和組別交互作用不顯著，F(1,78)=1.51,P=0.223；編碼條件和回憶任務交互作用顯著，F(1，78)=25.27，P<0.001，η2p=0.245；回憶任務和組別交互作用顯著，F(1,78)=8.31，P<0.01，η2p=0.096。組別、編碼條件、回憶任務三因素交互作用顯著，F(1，78)=4.53，P<0.05，η2p=0.055。

表2 兩組的動作記憶正確率

根據編碼條件分析二重交互作用表明，對于想象編碼的記憶成績，組別主效應顯著，F(1,78)=5.47,P<0.05，η2p=0.066，說明對照組成績好于CHD組；回憶任務主效應顯著F(1,78)=174.77,P<0.001，η2p=0.691，說明再認成績好于自由回憶成績；回憶任務和組別的交互作用不顯著，F(1,78)=0.543,P=0.46。兩組皆從提取支持中受益，且利用再認支持條件提高記憶成績的程度相當。對于動作編碼的記憶成績，組別主效應顯著，F(1,78)=50.57,P<0.001，η2p=0.393，說明對照組成績好于CHD組；回憶任務的主效應顯著，F(1,78)=133.81,P<0.001，η2p=0.632，說明再認成績好于自由回憶成績；回憶任務和組別的交互作用顯著，F(1,78)=20.60,P<0.001，η2p=0.209。進一步對交互作用做簡單效應分析，在動作支持編碼情況下對照組再認成績好于CHD組，F(1,78)=6.58，P<0.05，η2p=0.078;對照組回憶成績也好于CHD組，F(1,78)=47.78，P<0.001，η2p=0.380。兩組皆從提取支持中受益，但CHD組利用再認支持提高記憶成績遠比對照組獲益大，說明CHD組能更好地利用動作編碼和再認提取雙重支持條件提高記憶成績。

根據組別分析二重交互作用表明，對于CHD組的記憶成績，編碼主效應顯著，F(1,39)=72.80,P<0.001，η2p=0.651，說明動作支持好于想象支持；回憶任務主效應顯著F(1,39)=174.71,P<0.001，η2p=0.818，說明再認成績好于自由回憶成績；回憶任務和編碼的交互作用不顯著，F(1,39)=3.83,P=0.057。對于對照組的記憶成績，編碼主效應顯著，F(1,39)=124.74,P<0.001，η2p=0.762，說明動作支持好于想象支持；回憶任務主效應顯著F(1,39)=87.47,P<0.001，η2p=0.692，說明再認成績好于自由回憶成績；回憶任務和編碼的交互作用顯著，F(1,39)=28.31,P<0.001，η2p=0.421。進一步分析任務在編碼下的簡單效應，動作支持下的再認成績好于回憶成績，F(1,39)=30.19,P<0.001，η2p=0.436；想象支持下的再認成績好于回憶成績，F(1,39)=77.17,P<0.001，η2p=0.664；編碼在任務下的簡單效應，動作回憶成績好于想象回憶，F(1,39)=156.57,P<0.001，η2p=0.801；動作再認成績好于想象再認，F(1,39)=32.74,P<0.001，η2p=0.456。

2.2連線測驗結果

2.2.1兩組完成測驗的時間 在連線A中兩組測驗時間差異有統計學意義(t=2.74，P=0.008，Cohen d=0.62)，在連線B中CHD組與NC組差異顯著(t=2.85，P=0.006，Cohen d=0.65)。見表3。重復測量方差分析顯示，測驗水平為組內因素，被試類型為組間因素。測驗水平的主效應不顯著，F(1,78)=1.53，P=0.220。被試類型的主效應顯著，F(1,78)=8.90，P<0.01，η2p=0.102，說明CHD組完成測驗的時間明顯比對照組長。測驗類型與被試類型無顯著交互作用，F(1,78)=0.70，P=0.405。

表3 兩組連線測驗結果

2.2.2兩組錯誤率比較 兩組連線A和連線B錯誤率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。方差分析顯示，測驗類型為組內因素，被試類型為組間因素。測驗類型的主效應顯著，F(1,78)=34.73，P<0.001，η2p=0.308，說明兩組被試連線測驗B比連線測驗A的錯誤次數顯著要高；被試類型的主效應不顯著，F(1,78)=3.53，P=0.064。測驗類型與被試類型的交互作用也不顯著，F(1,78)=1.22，P=0.273。

2.3動作記憶和連線測驗成績與生化指標相關性 動作自由回憶與收縮壓和舒張壓呈負相關(P<0.05)，想象再認率與CHO呈負相關(P<0.01)，想象自由回憶和動作再認率與各項指標相關不明顯(P>0.05)。連線A與Cr呈正相關(P<0.05)；連線B與Cr正相關(P<0.01)。見表4。

表4 CHD動作記憶連線測驗與生化指標相關分析(r值)

1)P<0.05,2)P<0.01

2.4動作記憶和連線測驗成績與生化指標的多重線性回歸 連線A成績=0.92×Cr+38.41，回歸模型P<0.05，模型顯著，Cr是影響連線A成績的自變量；連線B成績=1.63×Cr-3.67，回歸模型P<0.01，模型顯著，Cr是影響連線B成績的自變量；動作自由回憶=-0.003×舒張壓+0.53，回歸模型P<0.05，模型顯著，舒張壓是影響動作自由回憶的自變量；想象再認=-0.08×CHO+0.67，回歸模型P<0.01，模型顯著，CHO是影響想象再認率的自變量。見表5。

表5 多元線性回歸分析

3 討 論

本文動作記憶測驗結果表明CHD組字詞記憶能力受損，與Zheng等〔12〕研究冠狀動脈血管病人的詞匯記憶下降相一致。造成CHD情節記憶損傷的機制可能為CHD或合并充血性心力衰竭可造成腦組織低灌注，使神經元變性壞死，進而影響認知功能。另外，β2腎上腺素受體和5-羥色胺受體參與學習和記憶加工過程，而CHD患者需要長期服用β受體阻斷劑，可導致回憶和再認的減退。因此，CHD患者應盡早檢測認知功能防止發生MCI和老年期癡呆等。目前臨床上常用MMSE和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)量表篩查病人認知情況，但都存在一定的局限性，MMSE題目相對簡單易導致天花板效應而不能區分CHD患者與健康人群的差異，MoCA量表受文化差異影響明顯〔13〕。本實驗表明動作記憶測試可以有效檢測CHD情節記憶損傷情況，與邵坤寧等〔4〕采用動作記憶測試糖尿病人字詞記憶能力受損的篩查方法相一致。因此，動作記憶測試可以作為老年病輕度認知損傷的臨床篩查工具，與其他量表聯合應用提高篩查的準確性。

在CHD管理過程中科學有效地改善認知損傷尤為重要。認知功能損傷影響CHD患者的康復、預后。Anstey等〔14〕認為認知功能可作為CHD死亡的預測指標。本文結果說明認知能力具有可塑性，強化動作記憶訓練可促進CHD患者臨床康復,建議在訓練初期選擇較簡單的回憶任務(再認)和動作支持相結合，提高CHD記憶成績，增強患者記憶訓練的信心。

本文連線測驗結果表明認知計劃能力受損，與Zheng等〔12〕研究結果相一致。兩組錯誤率無顯著差異，可能由于CHD患者對測驗過程的監控能力加強，較多耗用時間進行糾錯有關。另外，本文結果表明在完成較高難度的任務時更容易犯錯誤。有學者認為連線測驗-A反映的是右側大腦半球的功能，主要為知覺運動速度；連線測驗B反映左半球功能，主要為知覺運動速度和定勢轉換能力〔15〕。說明CHD患者對兩項任務相互轉換的控制過程較弱。

許多影響CHD記憶和認知計劃功能的危險因素是可以預防的，能有效減少認知損傷的發生，延緩向 MCI、阿爾茨海默病(AD)發展。因此對其影響因素的研究具有重要臨床意義。本研究可知，動作記憶能力和認知計劃能力與一些臨床生化指標高度相關。提示臨床對于血壓控制不好，膽固醇、血肌酐過高的CHD應盡早做動作記憶和連線測驗的篩查。這類病人可列為認知功能損傷高風險人群。進一步通過多元線性回歸分析表明舒張壓能很好地解釋預測動作自由回憶成績，膽固醇能很好地解釋預測想象再認成績，肌酐能很好地解釋預測連線測驗成績，且4個整體回歸模型顯著，有很高的解釋能力。因此，臨床上可以把舒張壓和膽固醇作為CHD患者動作記憶損傷的危險因素；肌酐作為計劃認知損傷的危險因素。分析原因可能為舒張壓、膽固醇升高導致血管內皮細胞受損，動脈粥樣硬化，降低腦血流，腦代謝受損。另外膽固醇升高可促進β淀粉樣蛋白前體的表達、加速淀粉樣蛋白生成和沉積，從而影響認知功能。臨床上他汀類藥是CHD一級、二級預防的基石，有效降低膽固醇、低密度脂蛋白和穩定斑塊，防止心血管不穩定事件的發生。本研究表明控制膽固醇升高有助于提高想象再認率，提示他汀類藥對CHD患者又一重要作用——早期干預MCI，與Larry等〔16〕研究結果一致。肌酐是導致計劃認知功能損傷的最主要因素。肌酐越高，計劃認知能力損傷越嚴重。推測其原因為體內蓄積過量的肌酐可抑制參與腦細胞代謝活動的酶，導致大腦反應速度減慢。本研究表明控制血肌酐可改善CHD認知計劃能力。然而在《常見慢性病社區綜合防治管理手冊-冠心病管理手冊》中，肌酐未列為CHD管理達標的指標，不利于早期篩查預防〔17〕。作為預測CHD認知損傷情況的檢測指標，建議肌酐納入CHD管理指標中，但控制目標還需要做進一步研究。

綜上，CHD患者情節記憶和認知計劃能力受損。CHD可以利用認知支持提高記憶成績，同時給予編碼和提取支持提高記憶成績更顯著。高膽固醇血癥、舒張壓升高、血肌酐升高是CHD患者情節記憶和認知計劃能力損傷的危險因素。