老年人輕度認知功能障礙社區(qū)中醫(yī)康復保健一體化干預模式構(gòu)建

裴亞平 劉 丹 程桂榮 許 浪 袁世錦 史崇清 歐陽銘 郭曼欽 吳銀俠 程 紅 曾 燕

(武漢科技大學醫(yī)學院腦與認知功能研究所，湖北 武漢 430065)

流行病學資料表明，我國各類癡呆患者總數(shù)已超910萬，預計2030年將達1 200萬，2040年達2 200萬，是所有發(fā)達國家癡呆人數(shù)的總和〔1，2〕，其中以阿爾茨海默病(AD)最高發(fā)，占癡呆病例的60%～70%〔3〕。研究表明，癡呆癥狀出現(xiàn)可滯后于腦神經(jīng)病理改變10～20年〔3〕，輕度認知功能障礙(MCI)〔4〕正成為研究熱點。醫(yī)學界已將老年期癡呆研究重心前移，提倡對老年期癡呆進行早期識別和早期干預〔3,5〕。

2011年美國國家老年研究所(NIA)和AD協(xié)會更新了沿用27 年的美國國立神經(jīng)病、語言交流障礙和腦卒中(NINCDS-ADRDA)研究所-老年性癡呆及相關(guān)疾病學會診斷標準，將AD 的診斷擴展至臨床前期和MCI 期，MCI被明確定義為AD連續(xù)譜中的癡呆前有癥狀階段〔6〕，強調(diào)MCI 與AD 之間的緊密聯(lián)系。專家推薦MCI定義：(1)認知能力與年齡不相符；(2)非癡呆；(3)認知功能下降；(4)基本生活能力正常〔7〕。流行病學資料顯示，10%～20%的65歲以上老年人患有MCI〔8〕，且患病率隨著年齡增長而升高，而每年MCI到癡呆轉(zhuǎn)化率高達15%，即3～4年后約一半MCI發(fā)展為癡呆，而正常人群癡呆的發(fā)病率為1%～2%〔4,9〕，提示MCI患者是癡呆的高危人群。

研究發(fā)現(xiàn)MCI 患者仍保留有相當?shù)恼J知能力和認知可塑性，處于干預實施、癡呆預防的最佳時期〔10,11〕。神經(jīng)認知量表在MCI診斷、治療及干預效果評估中應用廣泛〔12〕，對MCI和神經(jīng)退行疾病具有診斷價值的血液生物學標志物也相繼被發(fā)現(xiàn)，如腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)〔13,14〕、淀粉樣蛋白(Aβ)17〔15〕和同型半胱氨酸(Hcy)〔16〕。因此，結(jié)合神經(jīng)認知量表和血液生物學標志物，開展MCI早期篩查、早期干預和健康管理在理論上可行〔17〕。

目前藥物干預尚未見明顯的MCI預后改善，對血壓、血脂和血糖等危險因素的管理及預防性使用阿司匹林和維生素E等措施是否能降低MCI到癡呆的轉(zhuǎn)化風險，尚需進一步證實〔18〕。中醫(yī)將MCI歸屬于“健忘”范疇〔19〕，認為自然衰老加老年性基礎(chǔ)疾病，致使腦絡(luò)硬化，順應性下降，腦絡(luò)氣滯血瘀，則腦供養(yǎng)下降或不足，失養(yǎng)或不養(yǎng)進而影響功能，出現(xiàn)記憶力減退；腦絡(luò)失養(yǎng)，氣血逆亂，成瘀生痰，痰瘀膠阻，則致腦絡(luò)功能痹阻，“神機受傷”而記憶力障礙〔20〕；日久釀生毒邪，損傷腦絡(luò)，致絡(luò)病，絡(luò)病則“神機失用”，出現(xiàn)認知障礙和生活自理能力下降，認為“腦絡(luò)痹阻，毒損腦絡(luò)”是MCI的病機核心〔21〕。中醫(yī)對MCI 的基本治則為健脾益腎、補氣養(yǎng)血、化痰開竅、活血通絡(luò)和醒腦充髓〔22〕。近年來，許多中醫(yī)學者在傳統(tǒng)中醫(yī)研究基礎(chǔ)上，運用現(xiàn)代實驗方法及量化標準，結(jié)合臨床實踐，發(fā)展了不少可用于治療本病的方法和藥物〔23～25〕。因此，開展中醫(yī)特色的MCI健康管理將是國內(nèi)老年臨床醫(yī)學的研究重點之一。

本文結(jié)合前期循證研究及他人 Meta分析結(jié)果〔26,27〕發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥干預MCI論文覆蓋面窄，多側(cè)重于中藥不同劑型的使用，而中醫(yī)針灸干預方式研究偏少，推拿按摩相關(guān)研究更少；且文獻整體質(zhì)量不高，證據(jù)力度不足，影響對干預效果和保健質(zhì)量的評估。具體的方法學缺陷有：①樣本量小；②未交代是否使用隱藏分組及隨機序列產(chǎn)生未予描述；③未使用盲法，導致結(jié)果測量存在偏倚；④數(shù)據(jù)不完整，缺失數(shù)據(jù)無意向性分析；⑤研究所用藥物配方、針灸方式、方法及參數(shù)不統(tǒng)一，無法進行數(shù)據(jù)合并。MCI的中醫(yī)研究必須建立在嚴格的科研設(shè)計、大樣本數(shù)據(jù)、多層面的亞組分析基礎(chǔ)上，以減少偏倚，增加研究的質(zhì)量和證據(jù)力度。

1 初步構(gòu)建社區(qū)中醫(yī)康復保健干預體系

利用2015和2016年度體檢和 4次/年家庭隨訪，對本中心下轄2個社區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人(7 780名)進行了聯(lián)合神經(jīng)心理量表測試，見表1。所用量表為簡易精神狀態(tài)(MMSE)量表和蒙特利爾認知評估(MoCA)量表，完成共需約20 min。再結(jié)合臨床癡呆評定(CDR)、日常生活能力(ADL)量表和老年抑郁量表(GDS)進一步辨別確定。最后由神經(jīng)內(nèi)科專家和精神科醫(yī)生依據(jù)MCI診斷標準〔4〕和精神疾病診斷(DSM)-4癡呆診斷標準進行診斷，并采用單因素分析、Logistic分析和χ2檢驗。共診斷出癡呆患者386例(5.0%，95%CI=22.12～26.37)；MCI患者1 836例(23.6%)(表1)。高齡、文化程度低，社區(qū)活動少和學習缺乏是老年人MCI的重要危險因素，睡眠狀況好、堅持體育鍛煉、合理膳食是其保護因素(表2)。MCI患者病因和病情復雜，見表3。

表1 武漢市2個社區(qū)老年人MCI患病率分布特征(%)

續(xù)表1 武漢市2個社區(qū)老年人MCI患病率分布特征(%)

表2 社區(qū)老年人MCI患病危險因素的Logistic分析

表3 MCI患者疾病史(n=1 836)

在此基礎(chǔ)上，針對MCI患者，初步構(gòu)建了社區(qū)中醫(yī)康復保健干預體系：①成立了由中醫(yī)藥醫(yī)、技、護人員共同參與的MCI社區(qū)健康管理團隊；②通過社區(qū)健康宣教，提高人群對MCI的認識，為居民提供養(yǎng)生保健方法指導；③設(shè)計前瞻性方案，對MCI患者進行中醫(yī)綜合健康管理，包括生活方式調(diào)理、氣功運動、頭面部穴位推拿和針灸等中醫(yī)藥適宜技術(shù)。④建立健康檔案，對MCI患者及高危人群進行監(jiān)控，并長時程追蹤隨訪，定期進行認知功能評價。

2 基于中醫(yī)癥候分型的MCI社區(qū)中醫(yī)康復保健一體化干預模式構(gòu)建

“辨證論治”是中醫(yī)治療的核心，MCI的中醫(yī)防治須在中醫(yī)理論指導下，先行辨證，后續(xù)立法、處方、選穴等治療過程。本中心設(shè)計基于中醫(yī)證候分型的MCI社區(qū)中醫(yī)康復保健一體化干預模式，在流行病學篩查和西醫(yī)MCI診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者癥狀和證候分布的特點及規(guī)律對MCI患者進行中醫(yī)癥候分型，依“辨證論治”行標本兼治，達“邪盡正復，神明復主”之效。同時遵循隨機雙盲、第三方設(shè)盲數(shù)據(jù)處理和重復等科研原則，展開機制和療效評價。該模式通過：①建立人群篩查-西醫(yī)診斷-中醫(yī)辨證為一體的MCI辨病模式；②建立健康教育-生活調(diào)理-腧穴按摩-電針穴位-中藥湯劑為一體的干預模式；③建立神經(jīng)心理評估-血液生物學指標檢測為一體的評價模式，檢驗中醫(yī)康復保健防治MCI的效果并探索其效應機制。