經(jīng)皮氧分壓對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房老年患者早期壓力性潰瘍發(fā)生的診斷價(jià)值

于彬彬 寧華秀 陳曉琳

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部,山東 濱州 256603)

壓力性潰瘍又稱壓瘡、褥瘡，是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。目前，國(guó)內(nèi)外已將壓瘡的發(fā)生作為評(píng)價(jià)臨床醫(yī)護(hù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，而重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)老年患者因病情嚴(yán)重、活動(dòng)受限，局部組織持續(xù)受壓等情況，被公認(rèn)為是壓瘡的高發(fā)人群〔1〕。因此，降低ICU老年患者壓瘡的發(fā)生率對(duì)提高其生存質(zhì)量、縮短住院時(shí)間，降低衛(wèi)生財(cái)政支出，具有較高的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益〔2〕。當(dāng)前臨床上多依據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Braden)量表〔3〕來預(yù)測(cè)早期壓瘡的發(fā)生，為臨床壓瘡的預(yù)防提供重要依據(jù)。然而這種方法因多易受臨床評(píng)估者主觀判斷和其臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，缺乏客觀數(shù)據(jù)的支持。激光多普勒血流儀(LDH)是一種利用激光多普勒原理，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)人體組織微循環(huán)血流灌注的儀器，具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、連續(xù)監(jiān)測(cè)等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于外周血管疾病評(píng)估、下肢周圍動(dòng)脈疾病(PAD)/重癥肢體缺血(CLI)診斷截肢平面判定、皮瓣監(jiān)測(cè)等方面〔4,5〕。本研究分析老年ICU住院患者采用LDH監(jiān)測(cè)壓瘡易患部位組織的經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用隨機(jī)抽樣的方法，于2015年8～12月間，選取山東省濱州市某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU中的123例老年住院患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)未發(fā)生壓瘡、入住ICU時(shí)間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU時(shí)已發(fā)生壓瘡、發(fā)燒、高血壓、糖尿病或燒傷患者。因13例患者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、5例家屬不同意參與本研究、4例死亡，故最終納入101例，其中男79例、女22例，年齡60～83歲，平均(72.3±4.7)歲。27例(36處)發(fā)生壓瘡為壓瘡發(fā)生組。除年齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況因素(P<0.05)，壓瘡發(fā)生組和壓瘡未發(fā)生組在一般人口學(xué)特征及疾病特征方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2Braden量表法 采用Braden量表對(duì)入住ICU 24 h內(nèi)的老年患者完成壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的首次評(píng)估，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：無壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)：≥19分，低危：15～18分，中危：13～14分，高危：≤12分；依據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)將研究對(duì)象分為4組：無壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)組7例、低危組20例、中危組49例和高危組25例。壓瘡分期采用2009 NPUAP/EPUAP 確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)〔6,7〕。

1.3激光多普勒血流儀測(cè)量患者局部組織TcPO2將ICU老年患者的骶尾部(壓瘡易患部位)作為TcPO2的監(jiān)測(cè)部位。測(cè)量方法：將患者平臥于統(tǒng)一的醫(yī)用氣墊床上、頭部墊軟枕、頭偏向一側(cè)、兩臂放于身體兩側(cè)、兩腿伸直并自然放置，采用激光多普勒血流監(jiān)測(cè)系統(tǒng)LDF(periflux3，瑞典Perimed公司)對(duì)患者骶尾部皮膚進(jìn)行監(jiān)測(cè)。測(cè)量前，先對(duì)監(jiān)測(cè)TcPO2的E5250-TcPO2經(jīng)皮氧分壓電極進(jìn)行校準(zhǔn)，然后使患者取待測(cè)臥位，待TcPO2的探頭溫度上升到44.5 ℃時(shí)，將激光多普勒血流儀的探頭固定于患者骶尾的監(jiān)測(cè)部位，記錄皮膚TcPO2數(shù)值；每次持續(xù)測(cè)量1 min，采樣頻率為每次30 min，連續(xù)監(jiān)測(cè)4次，取平均值(若采樣過程中如患者出現(xiàn)皮膚紅腫情況，采樣即終止)。監(jiān)測(cè)中，保持患者體位不變。

1.4資料收集、治療和護(hù)理 收集所有研究對(duì)象的一般人口學(xué)特征、患者住院天數(shù)、疾病診斷、壓瘡評(píng)估記錄、患者住院第1、3、5、7天骶尾部局部皮膚的TcPO2參數(shù)等臨床資料；對(duì)所有研究對(duì)象按照常規(guī)進(jìn)行治療和護(hù)理。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。用靈敏度、特異度和受試者工作特性(ROC)曲線、ROC曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)Braden量表、局部TcPO2對(duì)壓瘡的預(yù)測(cè)能力。

2 結(jié) 果

2.1Braden量表的評(píng)估結(jié)果 Braden量表平均得分為(14.23±1.71)分，壓瘡發(fā)生組與壓瘡未發(fā)生組平均Braden量表評(píng)分及中危、高危評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2不同住院時(shí)間ICU老年患者骶尾部皮膚組織TcPO2變化 隨著ICU老年患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)，其骶尾部局部皮膚組織的TcPO2呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，第7天時(shí)，骶尾部組織TcPO2明顯降低；不同住院時(shí)間(除外第1天)及不同壓瘡風(fēng)險(xiǎn)之間的ICU老年患者骶尾部皮膚組織TcPO2水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 壓瘡發(fā)生組與壓瘡未發(fā)生組Braden量表評(píng)分比較(分，

表2 不同住院時(shí)間ICU老年患者骶尾部皮膚組織TcPO2水平

2.3基于TcPO2水平診斷壓瘡發(fā)生的靈敏度和特異度 入住ICU第1、3、5、7天TcPO2水平診斷ICU老年住院患者壓瘡發(fā)生的特異度分別為36.20%、54.30%、36.90%、61.80%，靈敏度分別為95.50%、91.00%、92.50%、98.50%。

2.4TcPO2的ROC 以尾骶部的壓瘡發(fā)生作為最終診斷依據(jù)，將AUC大小作為評(píng)價(jià)壓瘡診斷效率指標(biāo)，判斷TcPO2對(duì)于評(píng)估壓瘡發(fā)生的效果。老年住院患者入住ICU的第1、3、5、7天時(shí)，TcPO2的最佳臨界值分別為65、62、64、59，AUC分別為0.853、0.818、0.841、0.843，見圖1。

圖1 入住ICU不同天數(shù)時(shí)，患者骶尾部皮膚組織TcPO2判斷壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討 論

壓瘡至今仍是全球醫(yī)療、護(hù)理領(lǐng)域亟待解決的難題〔7,8〕。現(xiàn)有對(duì)臨床壓瘡的研究大多集中于臨床預(yù)防、治療、護(hù)理等方面，針對(duì)壓瘡發(fā)生發(fā)展過程中微循環(huán)功能的研究甚少。國(guó)外有研究指出，局部組織受壓后引起的微循環(huán)血流障礙、缺血缺氧是壓瘡形成的重要因素〔9,10〕。激光多普勒血流儀是利用激光多普勒原理監(jiān)測(cè)人體局部組織的TcPO2，在外周血管疾病評(píng)估、PAD/CLI診斷截肢平面判定、皮瓣監(jiān)測(cè)等方面已得到廣泛的應(yīng)用，具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等特點(diǎn)〔4,5〕。

本研究結(jié)果說明ICU病房作為醫(yī)院危重患者聚集的地方，其壓瘡發(fā)生率顯著高于臨床其他普通病區(qū)，其原因可能是老年患者隨著年齡的增加，機(jī)體中各器官功能下降，再加上疾病的影響，使其成為醫(yī)院壓瘡發(fā)生的高危人群。此外，本研究以壓瘡易發(fā)骶尾部皮膚組織作為監(jiān)測(cè)部位，是因該部位無肌肉附著、缺乏脂肪保護(hù)、最易長(zhǎng)期受壓力剪切力的作用、導(dǎo)致血液循環(huán)發(fā)生障礙,易發(fā)生壓瘡〔11〕。本研究表明患者受壓局部組織的微循環(huán)血供受到嚴(yán)重影響。孫艷〔12〕對(duì)20名健康志愿者模擬臨床患者持續(xù)臥床2 h的過程及壓瘡發(fā)生特點(diǎn)進(jìn)行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)受壓期間，志愿者在自身體重作用下，骶尾部皮膚血流灌注和TcPO2顯著降低。因此，對(duì)臨床ICU老年患者應(yīng)高度警惕，及時(shí)加強(qiáng)對(duì)其壓瘡好發(fā)部位的評(píng)估與監(jiān)測(cè)，避免其壓瘡的發(fā)生。目前臨床上多采用壓瘡量表(如Norton、Braden量表等)來評(píng)估患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但于彬彬等〔13〕研究指出，Braden量表對(duì)壓瘡發(fā)生的預(yù)測(cè)性有效性有待進(jìn)一步證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，患者入住ICU不同時(shí)間，基于TcPO2水平診斷壓瘡發(fā)生的靈敏度和特異度均達(dá)到了較理想的范圍；ROC曲線因不受患病率和診斷價(jià)值的影響，且綜合了靈敏度和特異度兩個(gè)指標(biāo)，成為評(píng)價(jià)診斷壓瘡準(zhǔn)確度的最佳指標(biāo)。因此需要將壓瘡易患部位局部組織的血氧供應(yīng)指標(biāo)結(jié)合壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素共同進(jìn)行判斷，從而提高臨床壓瘡預(yù)防的效果，減少和避免壓瘡的發(fā)生。