胸腔鏡手術對老年肺癌合并COPD患者肺功能及血清PCT、hs-CRP水平的影響

王 寶 鄒勤光 孫明霞 孫少林 趙 暉 賈春祎 曲明江 張立新 王啟文

(吉林省腫瘤醫院胸外二科，吉林 長春 130062)

肺癌是嚴重威脅人類生命的最大惡性腫瘤之一，其發病率和致死率也是增長最快的惡性腫瘤之一〔1〕。在我國被診斷為肺癌的患者約80%伴有不同程度慢性阻塞性肺疾病(COPD)〔2〕，其發病因素都與吸煙、高齡、長期接觸粉塵、環境因素及呼吸道感染有關〔3〕。對于肺癌合并COPD患者臨床上主要按照肺癌的臨床治療指南為主要治療方法，但由于合并COPD的患者肺功能受損，術后感染和氣道炎癥反應等并發癥的風險要明顯高于單獨的肺癌患者，所以選擇最優的手術方法對患者術后恢復有很大影響〔4〕。近年來隨著微創手術的不斷發展，胸腔鏡肺葉切除術被廣泛地應用到肺癌手術治療中。本文對肺癌合并COPD患者進行全胸腔鏡肺葉切除術和開胸肺葉切除術治療，對比兩種手術方法患者在圍術期的肺功能的變化，并觀察患者血清降鈣素原(PCT)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取吉林省腫瘤醫院胸外科2016年4月至2018年1月收治的208例肺癌合并COPD患者的臨床資料，其中128例行全胸腔鏡手術治療(觀察組)，80例行開胸手術(對照組)。納入標準：①所有患者參照2011年COPD全球創議制定的COPD 診斷和分級標準〔5〕臨床診斷為肺癌合并COPD；②術前臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；③未經過手術、放療、化療等其他治療；④影像學檢查未出現腫瘤轉移；⑤簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重肝腎功能不全、臟器感染及器質性病變；②患有其他系統惡性腫瘤。觀察組男90例，女38例，年齡61～74〔平均(68.36±4.68)〕歲。對照男65例，女15例，年齡60～71〔平均(67.2±3.87)〕歲，觀察組Ⅰ級COPD患者45例，Ⅱ級COPD患者83例；對照組Ⅰ級COPD患者42例，Ⅱ級COPD患者38例。肺癌分期觀察組ⅠA期40例，ⅠB期68例，ⅡA期14例，ⅡB期6例；對照組ⅠA期27例，ⅠB期42例，ⅡA期6例，ⅡB期5例。肺癌病理類型觀察組小細胞癌40例，腺癌70例，鱗癌12例，鱗腺癌6例；對照組小細胞癌11例，腺癌58例，鱗癌6例，鱗腺癌5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 兩組術前準備相同，觀察組采取全胸腔鏡手術治療，患者側臥位全身麻醉后進行雙腔氣管插管，利用單肺進行通氣。于患者腋中線第6肋至第8肋間切口1.5 cm左右作為觀察孔，在患者腋前線第4和第5肋之間切口2.0 cm左右作為操作孔進行胸腔鏡手術，觀察腫瘤的位置、大小并進一步確認是否有粘連或轉移后進行切除。切除肺葉病灶后對肺左側4～12區和右側2、4及7～12區淋巴結進行掃清，手術完成后觀察患者胸腔是否有漏氣出血等情況，放置引流管縫合切口，手術完成。對照組采取開胸手術，于第5至第6肋間由上向下切20 cm左右的刀口，撐開肋骨后逐層進入胸腔，切除病灶，切除肺葉病灶后對肺左側4～12區和右側2、4及7～12區淋巴結進行掃清，淋巴結掃清后用生理鹽水沖洗胸腔，放置引流管縫合手術完畢。

1.3觀察指標與檢測方法 受試者均空腹采集靜脈血4 ml置于無菌真空試管內，待血液凝固后用離心機離心，3 000 r/min離心5 min，取血清2 ml置于-20℃冰箱保存。PCT、hs-CRP(試劑盒購自華夏遠洋公司)均用酶聯免疫吸附試驗進行測定，檢測程序、樣品處理及含量計算均按試劑使用說明操作。比較兩組圍術期的手術時間、術中出血量、術后引流量、淋巴結清掃數目及肺功能方面包括第1秒呼氣容占預計值的百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)、每分鐘通氣量(MV)、一氧化碳彌散量(DLCO)〕及術后并發癥。

1.4統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期臨床指標比較 兩組手術時間、術中出血量及術后引流量進行比較，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；但對淋巴結掃清數目進行比較，觀察組與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期臨床指標比較

2.2兩組肺功能比較 兩組手術前肺功能各指標差異無統計學意義(P>0.05)；手術后所有患者在FEV1%、FVC、MV、DLCO指標上均較術前有很大改善，差異有統計學意義(P<0.05)；術后觀察組各指標明顯優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術前、術后肺功能指標比較

與本組術前比較：1)P<0.05；與觀察組術后比較：2)P<0.05，下表同

2.3兩組血清PCT、hs-CRP水平比較 觀察組和對照組術前血清PCT、hs-CRP水平差異無統計學意義(P>0.05);兩組術后血清PCT、hs-CRP水平均較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后對照組血清PCT、hs-CRP水平明顯高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組血清PCT、hs-CRP水平比較

表4 兩組術后并發癥發生情況比較〔n(%)〕

與對照組比較：1)P<0.05

3 討 論

COPD是臨床上常見的慢性呼吸系統疾病，在老年人群中高發，臨床表現為氣流持續不完全可逆受限，其氣管、支氣管及肺實質均存在慢性炎癥且病情不斷發展變化，嚴重危害肺臟功能進而引起全身性反應，病死率高嚴重危害人類的健康〔6〕，臨床調查發現，肺癌合并COPD的患者生存率更是顯著降低〔7〕。放療、化療及手術是治療肺癌的有效方法，但仍以手術為主要治療手段。通過手術將腫瘤組織切除，清掃可能轉移腫瘤的淋巴結便于術后的放療化療來延長患者的生命。但臨床資料顯示，傳統的開胸手術術后患者易發生肺部感染、切口感染、心律失常及肺不張等并發癥〔8〕，不利于肺癌合并COPD患者術后的恢復。胸腔鏡手術因為在手術中較傳統的開胸手術創傷小、出血量小、并發癥少及對肺功能的影響小的優點被廣泛應用到胸外科手術中〔9〕，因此胸腔鏡手術更適合免疫力低、體質弱的老年肺癌患者。

本研究顯示，肺癌合并COPD患者全胸腔鏡手術后恢復，時間越短患者恢復越快〔10〕，也會影響患者肺功能的恢復，且顯著降低患者術后并發癥的發生，提高患者術后肺功能的恢復能力。 COPD是一種慢性炎癥疾病，由各種細胞因子及炎性介質導致的氣道炎癥、肺氣腫等病癥，COPD患者的炎癥細胞、白細胞介素-6、hs-CRP及PCT對患者的肺功能均有不同程度影響〔11〕。hs-CRP不僅可以參與炎癥的反應過程同時也能反映炎癥損傷的程度，在臨床上可作為COPD患者病情嚴重程度的輔助預測指標〔12〕。PCT在系統性細菌感染及相似菌感染中會升高，而在無菌性炎癥和病毒感染中不會升高，為此PCT可以作為COPD患者感染程度的預測指標〔13〕。本研究結果說明選擇全胸腔鏡手術治療方法可以顯著降低肺癌合并COPD患者術后感染概率，降低術后的炎癥反應，提高生活質量。