再發(fā)性心肌梗死患者危險(xiǎn)因素

邢鳳梅 沈 超 汪鳳蘭 張小麗 景麗偉 魏 民

(華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063000)

再發(fā)性心肌梗死(RMI) 是在原有心肌梗死基礎(chǔ)上再次發(fā)生心肌壞死，急性心肌梗死(AMI)后再發(fā)心血管事件可高達(dá)15%～25%〔1〕。RMI是AMI死亡的重要危險(xiǎn)因素，且RMI患者病情更重，Shotan 等〔2〕研究顯示，RMI的院內(nèi)粗死亡率為8.1%，而AMI為5.1%；1年死亡率RMI為18.9%，AMI為10.9%，RMI嚴(yán)重威脅患者的健康和生命。本文旨在探討AMI后RMI的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 以某醫(yī)療集團(tuán)2006年6月至2013年12月初發(fā)心肌梗死的職工1 008例為觀察隊(duì)列，其中男714例，女294例。

采用巢式病例對(duì)照研究將隨訪期間RMI者113例設(shè)為病例組，平均年齡(62.2±11.5)歲，將觀察隊(duì)列中隨訪期間未發(fā)生心肌梗死226例作為對(duì)照組，平均年齡(62.5±11.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初發(fā)和復(fù)發(fā)心肌梗死均有二級(jí)及以上醫(yī)院診斷者。(2)有過典型的AMI病史且痊愈出院者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)損傷性心肌梗死；(2)少見疾病引起的非動(dòng)脈硬化性心肌梗死。兩組基本情況均衡可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本情況〔n(%)〕

1.2調(diào)查內(nèi)容 按照統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括：(1)一般情況：年齡、性別、文化程度等因素。(2)暴露史：既往病史、家族史等。(3)住院信息：現(xiàn)病史、生命體征〔心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均為患者入院后24 h內(nèi)第1次測(cè)得的結(jié)果〕、體格檢查、診斷。(4)心電圖等影像資料：心電圖、胸片、(肝、膽、胰、脾、腎、乳腺)超聲檢查等。(5)出院信息：出院診斷、治療天數(shù)、出院轉(zhuǎn)歸和出院帶藥。

1.3隨訪觀察 所有隊(duì)列成員由某醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院統(tǒng)一管理，以患者首次發(fā)生心肌梗死住院為隨訪起點(diǎn)，每年隨訪1次，以RMI為事件終點(diǎn)。隨訪觀察期內(nèi)未發(fā)生心肌梗死者隨訪至2014年12月31日止。隨訪內(nèi)容包括疾病的診斷、出院后治療、生活方式等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、掌握每位成員的動(dòng)向及病情和暴露狀態(tài)的變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1文化程度、生活習(xí)慣、既往病史及出院用藥情況與RMI的關(guān)系 吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病家族史與RMI相關(guān)(P<0.05,P<0.01)。將是否再發(fā)心肌梗死作為因變量，兩組出院用藥是否應(yīng)用抗血小板藥、他汀類藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、硝酸酯類、鈣拮抗劑作為自變量，結(jié)果顯示應(yīng)用抗血小板藥物與RMI有關(guān)(P<0.05)，見表2。

2.2兩組入院時(shí)生命體征、心臟超聲比較 病例組HR、SBP、DBP顯著高于對(duì)照組，左室射血分?jǐn)?shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組文化程度、生活習(xí)慣、既往病史及出院用藥情況與RMI的關(guān)系〔n(%)〕

表3 兩組生命體征、心臟超聲比較

2.3影響RMI的多因素Logistic回歸分析 以是否再發(fā)心肌梗死為因變量(以初發(fā)心肌梗死為對(duì)照)，以吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥病史、冠心病家族史、HR、左室射血分?jǐn)?shù)(連續(xù)變量)為自變量，結(jié)果顯示，吸煙史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、HR是RMI的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響RMI的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

研究表明〔3〕，吸煙史是RMI的危險(xiǎn)因素。煙草中含有4 000多種有害物質(zhì)，其中有許多對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)有害，包括：尼古丁、一氧化碳、亞硝胺、氰化氫、多環(huán)芳烴、醛類、焦油和重金屬。尼古丁通過p38絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)通路增強(qiáng)了細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1和血管細(xì)胞黏附分子(VCAM)-1在小鼠心臟血管內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)〔4〕，從而損傷冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮，最終可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。同時(shí)戒煙能夠降低長(zhǎng)期吸煙史者的血小板聚集及血小板內(nèi)氧化還原的失衡〔5〕。可能是吸煙史增加心肌梗死再發(fā)的原因。

本研究結(jié)果與Chen等〔6〕心肌梗死后高血壓史對(duì)心血管不良事件影響的Meta分析結(jié)論一致，可能是血壓升高影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。長(zhǎng)期高血壓史可使動(dòng)脈壁發(fā)生動(dòng)脈壁增厚、硬度增加、彈性減弱、動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞增生和肥大、動(dòng)脈壁中酸性黏多糖、膠原蛋白、彈性硬蛋白沉積等變化，這些異常可造成內(nèi)皮功能障礙和血管炎癥，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈再狹窄或血栓性阻塞。

糖尿病史是RMI的危險(xiǎn)因素。究其原因可能是在糖尿病史的發(fā)展過程中，機(jī)體產(chǎn)生代謝和血流動(dòng)力學(xué)異常，包括高血糖，動(dòng)脈粥樣硬化性高脂血癥史。研究表明〔7〕，糖尿病史患者血液三酰甘油水平明顯高于非糖尿病史患者，且存在冠脈重度狹窄的程度明顯高于非糖尿病史患者。

本研究結(jié)果顯示高血脂是RMI的危險(xiǎn)因素。血脂升高，脂質(zhì)沉積在血管壁，從而形成動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊，使管腔狹窄，嚴(yán)重情況下，斑塊發(fā)生脫落，堵塞血管。Leander等〔8〕研究證實(shí)高膽固醇是RMI的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，與本研究結(jié)果一致。

本研究顯示，冠心病家族史是RMI的危險(xiǎn)因素。黃久儀等〔9〕研究表明，心腦血管病家族史可使冠心病三大危險(xiǎn)因素高血壓史、吸煙史和三酰甘油的暴露水平升高。可見，冠心病家族史在冠心病發(fā)病的致病機(jī)制中，除自身獨(dú)立影響外，還可提高危險(xiǎn)因素的易感性，增加危險(xiǎn)因素的暴露而使冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，雖然冠心病家族史可提高危險(xiǎn)因素的易感性，而使冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，但是目前所發(fā)現(xiàn)的基因作用效果較弱。這可能是冠心病家族史未進(jìn)入多因素分析的原因。另外，家族史信息主要通過調(diào)查對(duì)象回憶獲取，其中不可避免存在回憶偏倚。因此，家族史信息的準(zhǔn)確性對(duì)結(jié)果有很大影響〔10〕。

本研究結(jié)果顯示，病例組HR、SBP、DBP均高于對(duì)照組。可能的原因是HR越快、SBP和DBP越高，心肌耗氧量越多，當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血流量不能滿足心臟對(duì)血液的供應(yīng)時(shí)，就有可能再次發(fā)生心肌梗死。康琳〔11〕研究表明，急性期HR及隨診時(shí)HR均與再發(fā)心腦血管事件有顯著相關(guān)性，這與本研究結(jié)果一致。左心室射血分?jǐn)?shù)是最常用、最重要的左心室收縮功能指標(biāo)〔12〕，本研究中病例組低于對(duì)照組，可能與RMI時(shí)，心臟供血不足，心臟的適應(yīng)性有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，抗血小板藥與RMI相關(guān)，應(yīng)用抗血小板藥物是RMI的保護(hù)因素。研究表明〔13〕，阿司匹林抵抗(AR)是冠心病患者發(fā)生心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AR組和非AR組心肌梗死的再發(fā)率分別為13.89%和 3.23%。然而，抗血小板藥在多因素分析時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能原因是患者的服藥情況與患者的依從性、生活習(xí)慣等相關(guān)，藥物效果受服藥情況的影響。依從性好的時(shí)候，服藥規(guī)律，藥效明顯，反之下降。