心臟康復對老年穩定性冠心病患者血管內皮功能及炎性因子的影響

馬建新 馬麗群 王光輝 崔 蓮 霍文靜 方 瑋 劉麗麗 郝淑芳 張 蓉 張金萍

(解放軍第305醫院干部病房，北京 100017)

我國半數以上的急性心肌梗死患者和高達80%的冠心病死亡人群為老年人〔1～3〕。冠心病的藥物及介入治療，使該病急性期死亡率顯著下降，在此基礎上，心臟康復綜合管理的實施可使其病死率再降低21%～34%〔3〕。目前心臟康復的大多數研究集中于短期運動干預，且研究人群多集中于中年患者，本研究主要針對老年穩定性冠心病患者實施心臟康復管理，探討其長期干預對患者血管內皮功能及炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年3～7月就診于解放軍305醫院的老年穩定性冠心病患者61例，男29例，女32例，年齡60～75歲。納入標準：①年齡60～75歲；②穩定性冠心病患者；③按照冠心病患者危險分層標準確定為低、中危〔4〕。穩定性冠心病的診斷標準參照CLARIFY研究，需滿足以下條件中的至少1項且癥狀穩定：①既往心肌梗死病史、時間>3個月；②冠狀動脈CT血管成像或冠狀動脈造影證實至少1支冠狀動脈血管狹窄程度>50%；③心電圖運動負荷試驗提示胸痛或胸悶由心肌缺血引起；④既往曾行冠狀動脈旁路移植術或經皮冠狀動脈介入(PCI)、時間>3個月〔5〕。入選患者均簽署知情同意書。隨機分為對照組和心臟康復組，兩組一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2心臟康復干預方法 心臟康復模式參照本課題前期研究〔6〕。

1.3內皮功能及炎性因子測定方法 所有入選患者在干預前及干預后3、6個月隨訪時分別取清晨空腹肘靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min 分離血漿，置-20℃冰箱保存備用。采用放射免疫法檢測血漿內皮素(ET)-1水平，采用比色法檢測血漿一氧化氮(NO)水平(測試盒由武漢博士德生物技術工程公司提供)。酶聯免疫吸附法測定血清血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，放射免疫法測定血清白細胞介素(IL)-6水平。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組心功能變化情況比較 與干預前比較，兩組干預后3、6個月的左室收縮末內徑(LVDs)、左室舒張末內徑(LVDd)均有下降趨勢，其中，干預6個月LVDd差異有統計學意義(P<0.05)；與干預前比較，左室射血分數(LVEF)均有升高趨勢，其中心臟康復組干預6個月LVEF差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，心臟康復組LVEF明顯提高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后臨床心功能指標比較

與對照組比較：1)P<0.05，與干預前比較：2)P<0.05；下表同

2.2兩組血管內皮功能相關指標比較 干預6個月后，對照組及心臟康復組ET-1均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；且心臟康復組降低更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組NO水平均無明顯變化(P>0.05)，但心臟康復組隨康復時間延長NO有所升高。見表3。

表3 兩組干預前后ET-1、NO水平比較

2.3兩組血清炎性因子水平比較 與干預前比較，干預后3個月心臟康復組CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯降低(P<0.05)；干預6個月兩組CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯降低(P<0.05)。與對照組比較，心臟康復組干預6個月后各炎性因子水平均顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后CRP、TNF-α、IL-6水平的比較

3 討 論

穩定性冠心病或穩定性缺血性冠心病是冠心病中最常見的類型，也是治療上頗有爭議的一種類型〔7〕。在藥物及介入治療基礎上，心臟康復可使冠心病急性期死率顯著降低〔8〕。與年輕患者相比，老年患者因發生心肌梗死和經過再血管化治療后出現并發癥的風險更高而導致住院時間延長、心臟適應能力下降〔9〕。此外，老年患者身體功能衰退、常合并多種疾病，發生心血管事件后身體狀況更加惡化，因而更加需要心臟康復。心臟康復作為非藥物治療的重要內容，是全面、全程的醫學管理。合理的心臟運動康復能夠顯著降低冠心病患者的死亡率，提高運動耐力和心肺適應性，降低肥胖指數，改善血脂水平，改善炎癥狀態和控制心理危險因素等〔10〕。

資料表明〔11,12〕，血管內皮功能紊亂是冠心病發病的基礎及核心，內皮細胞功能損傷被認為是動脈粥樣硬化發生過程中的始動環節，并且在引起血管壁結構改變之前起關鍵作用。ET-1、NO是機體內重要的信息分子和效應分子，二者對維持正常的血管內皮功能有著重要的作用。內皮細胞受損，NO分泌減少，ET-1分泌增加，可進一步導致血管內皮功能失衡，促進并加重冠心病及心衰病情的發展〔13〕。通過心臟康復，降低患者相對過高的交感神經活性，增加其副交感神經張力，從而減少ET-1釋放，增加NO釋放。本文提示心臟康復治療可能通過調節自主神經功能，從而調節內皮功能而達到影響冠脈血流、減少心血管事件發生、改善預后的目的。

研究表明炎癥反應在冠心病的發生發展中發揮了重要作用〔14，15〕，其中CRP是人體非特異性炎癥反應主要的標志物之一。研究表明，心臟康復治療可通過改善動脈血管壁的慢性炎性反應，降低老年冠心病患者血清CRP含量，改善機體炎癥狀態。Caulin-Glaser等〔16〕對172例冠心病患者的研究發現，患者心臟運動康復后血清CRP較之前明顯降低(P=0.003)，而且血清CRP降低水平與年齡，性別及是否伴有代謝綜合征均無關。本研究結果亦提示，經過半年的心臟康復綜合治療可改善患者的慢性炎癥狀態，對穩定性冠心病的患者康復起到了積極的作用。

綜上，心臟康復可使老年穩定性冠心病患者的自主神經功能改善，降低過高的交感神經活性，增加副交感神經張力，減少各種對心肌有毒性作用的介質，從而使心肌細胞的損傷減輕，增加心肌細胞的有氧代謝能力和收縮能力，同時還可通過減輕炎癥反應，進而改善患者的臨床癥狀，而綜合的心臟康復方案可能給患者帶來更多益處。但本研究樣本量較少，觀察時間有限，心臟康復對老年穩定性冠心病患者的全面作用還有待于進一步擴大樣本長期隨訪研究。