應變率彈性成像及剪切波彈性成像對TI—RADS 4類甲狀腺結節的診斷價值對比

李慧

摘 要：目的 對比分析應變率彈性成像（SRE）及剪切波彈性成像（SWE）在TI-RADS 4類甲狀腺結節中的應用價值。方法 對80例TI-RADS 4類甲狀腺結節行細針活檢穿刺，術前對結節均行SRE及SWE檢查，根據病理結果對比分析兩者對4類甲狀腺結節的診斷價值。結果 80例結節中，經病理證實甲狀腺乳頭狀癌46例，SRE敏感性及準確性分別為86.95%、59.70%；SWE敏感性及準確性分別為89.13%、64.06%，SRE聯合SWE敏感性及準確性分別為89.74%、85.37%，SRE及SWE診斷準確性方面差異無統計學意義，SRE+SWE準確性高于單獨應用SRE或SWE。結論 SWE對甲狀腺4類結節診斷準確性略高于SRE，兩者聯合有助于提高4類甲狀腺結節的準確性。

關鍵詞：甲狀腺結節；超聲檢查；彈性成像；敏感性；特異性

中圖分類號：R581；R445.1 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.051

文章編號：1006-1959（2018）14-0164-03

Abstract：Objective To compare the application value of strain rate elastography（SRE）and shear wave elastography（SWE）in TI-RADS type 4 thyroid nodules.Methods 80 patients with TI-RADS type 4 thyroid nodules underwent fine needle biopsy.SRE and SWE were performed on the nodules before operation.According to the pathological results，the diagnostic value of the two types of thyroid nodules was compared.Results In 80 cases of nodules，46 cases of papillary thyroid carcinoma were confirmed by pathology. The sensitivity and accuracy of SRE were 86.95% and 59.70%，respectively.The sensitivity and accuracy of SWE were 89.13% and 64.06%，respectively.The sensitivity and accuracy of SRE combined with SWE were 89.74% and 85.37%，respectively.There was no significant difference in the diagnostic accuracy between SRE and SWE.The accuracy of SRE+SWE was higher than that of SRE or SWE alone.Conclusion The diagnostic accuracy of SWE for thyroid nodules is slightly higher than that of SRE.The combination of the two can help improve the accuracy of the type 4 of thyroid nodules.

Key words：Thyroid nodules；Ultrasonography；Elastography；Sensitivity；Specificity

隨著超聲檢查的越來越普及及高頻超聲分辨力越來越高，甲狀腺結節發現率越來越高，且有年輕化趨勢，并隨著年齡的增大發病率明顯上升，但甲狀腺良、惡性結節形態學上有交叉，單純依靠常規超聲鑒別不典型良、惡性結節有時比較困難。超聲彈性成像是近年來被廣泛應用的無創的檢查技術，其原理是利用組織的軟硬程度鑒別結節的性質，有利于術前對結節做出詳細的評估，避免不必要的治療給患者帶來的傷害。本文旨在探討應變率彈性成像技術（strain ratio of elastography，SRE）及剪切波彈性成像技術（shear wave elastography，SWE）在4類甲狀腺結節中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月～2017年12月蘇州市第七人民醫院行甲狀腺檢查患者，依據Horvath[1]等的診斷標準對甲狀腺結節進行TI-RADS分級，篩選出TI-RADS 4類單發實性結節99例，術前均行SRE及SWE檢查，患者年齡25～71歲，平均年齡為（47.82±12.55）歲，結節直徑5～29 mm，平均直徑為（15.63±5.56）mm。

1.2儀器及方法

1.2.1儀器 ①SRE：日立公司EUB 7500超聲診斷儀，彈性成像探頭：EUP-V53W。②SWE：采用法國聲科 AixPlorer超聲診斷儀，L4-15線陣探頭，配備實時剪切波彈性軟件。

1.2.2方法 仰臥位，充分暴露患者頸部，先行常規超聲檢查，記錄結節具體位置、大小、邊界、內部回聲、是否有鈣化等并定位結節具體位置且固定。①SRE：用雙幅顯示功能，同時觀察灰階超聲圖與彈性圖，手持探頭做微小動作輕壓結節處，動作頻率1～2次/s。②SWE：啟用實時剪切波彈性成像模式，探頭放置于結節處，盡量多涂醫用超聲耦合劑，勿需加壓，囑患者屏氣，靜置3～5 s待圖像穩定后，凍結圖像。

1.3圖像描述與分析 ①圖像具有穩定性及可重復性，計算結節處與非結節處彈性比值進行半定量分析，以SR值>3.3[2]為判斷惡性結節的標準。②用儀器配備Q-BOX功能測量結節的楊氏模量值，取其Emax值，同一病灶測量3次，取平均值，以Emax值>50 kPa為判斷惡性結節的標準[3]。③SRE及SWE均顯示為良性結節者，囑患者密切隨訪；SRE及SWE任意一者顯示為可疑惡性者均細針活檢穿刺送病理檢查。

1.4統計學方法 采用SAS 9.2統計軟件進行統計學分析，正態分布資料采用？字2 檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

99例4類甲狀腺結節有19例SRE及SWE均考慮良性結節可能，則降級為3類，未行甲狀腺細針活檢。最終行甲狀腺細針活檢穿刺患者80例，均為SRE（圖1，可疑惡性結節）或者SWE（圖2，與圖1同一結節，良性可能性大）中至少一個懷疑惡性甲狀腺結節者，病理結果顯示有46例結節為甲狀腺惡性腫瘤。SRE敏感性及準確性分別為86.95%、59.70%；SWE敏感性及準確性分別為89.13%、64.06%，SRE+SWE敏感性及準確性分別為89.74%、85.37%，SRE+SWE準確率高于單獨應用SWE或SRE，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3討論

超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）的概念于1991年由Ophir[4]等學者提出，該技術能無創地反映組織的硬度、張力等信息，張力表現為組織的變形程度，故硬度較大的組織變形程度比較軟的組織小，從而為結節良、惡性的診斷提供較大的幫助。UE于近些年有了長足的發展，但應用于臨床上實踐中的主要包括SRE和SWE兩種方法。SRE通過機器配備的彈性軟件，選定結節與周圍正常組織進行對比，進而得出組織的應變率值，以半定量法反映病灶的軟硬度，能夠較準確地反映不同組織的硬度變化，在甲狀腺疾病中得到廣泛的應用。本研究中，SRE敏感性、準確性分別為86.95%、59.70%，造成誤診的原因分析如下：①SRE為需要手動測量的半定量分析，與操作者關系密切，無經驗者操作誤差較大；②本文穿刺病理結果顯示大部分惡性結節為甲狀腺乳頭狀癌，病理上乳頭狀癌細胞分支較多，大部分呈乳頭狀生長，乳頭中心有纖維間質，其內存在鈣化小體，常規超聲難以發現，但卻增加了結節的硬度，造成結節SR值的增高，結節顯示較硬，SRE診斷準確率相對較高；有少數結節為甲狀腺髓樣癌，病理上髓樣癌細胞呈濾泡狀排列，間質內纖維成分較少，硬度相對較軟，而結節性甲狀腺腫或腺瘤濾泡成分較多，硬度也不高，由此可見，單純依靠彈性成像無法區分甲狀腺髓樣癌及良性結節之間的區別[5]；③有2例結節病理結果顯示為微小乳頭狀癌，最大直徑約3 mm左右，由于結節較小，癌細胞成分相對較少，很容易造成結節的漏診及誤診，SRE顯示結節硬度不高；④部分結節經過射頻消融術或微波消融治療過后，結節處細胞壞死，壞死物質吸收后，結節縮小或局部形成瘢痕組織，使得組織硬度相對增加，彈性成像應變率值增加，這給準確判斷結節的良、惡性帶來一定的難度[6]。

SWE是新興的技術，近年來臨床上應用比較廣泛，其不需要人為手動施壓來獲得有效組織彈性的改變，而是通過發射脈沖波的形式使組織產生剪切波，進而通過計算得出組織的硬度信息，并通過楊氏模量表達出來，具有重復性好、客觀等優點。本研究中SWE的敏感性、準確性分別為89.13%、64.06%，造成誤診的原因分析如下：①SWE雖然不需要人為手動測量，但與操作者手法也有一定的關系，檢查過程中，要均勻涂上盡可能多的耦合劑，輕觸甲狀腺，避免對甲狀腺施加壓力而影響結果；②檢查過程中要囑咐患者屏氣3 s以后再留取圖片，避免呼吸對楊氏模量值的影響；③SWE反映的是硬度信息，原理上惡性結節一般硬度較硬，良性結節則較軟，但這不是絕對的，如果良性結節伴鈣化或者良性結節發生纖維化改變，硬度可能會較硬，則有可能誤診為惡性病變；④位于甲狀腺峽部或近甲狀腺被膜下結節，由于位置較表淺，SWE的測量存在一定的誤差；⑤對于<1 cm的結節，由于病灶較小，容易受到周圍軟組織的影響，或是受到周圍頸動脈搏動的干擾，SWE診斷的準確率下降；⑥本研究沒有排除橋本氏甲狀腺炎患者，據國內相關文獻報道，橋本氏甲狀腺炎患者甲狀腺硬度會增加，進而可疑結節楊氏模量值也會偏高[7]；⑦在SWE過程中，部分惡性結節發生囊性變，造成楊氏模量值偏低，這也可能是SWE中出現假陰性的原因之一。

SRE+SWE敏感性、準確性分別為89.74%、85.37%，SRE+SWE準確性高于單獨應用SWE及SRE，差異有統計學意義（P<0.05）。SWE不需要通過手動半定量的測量甲狀腺結節，能夠直接、定量地反映結節的絕對硬度，為甲狀腺結節的評定提供一個更客觀的診斷方法，這可能是SWE準確性（64.06%）略高于SRE（59.70%）的原因之一；但對于結節中存在鈣化或者結節位于頸部大動脈旁時，SWE難免受到影響，出現假陽性等結果，給準確判斷結節的良、惡性帶來一定的困擾，而SRE需要手動的測量結節，一定程度上可以減少動脈搏動給診斷帶來的難度，常規超聲則可以判斷由于鈣化或囊性變等原因造成楊氏模量增大或減小帶來的假陽性或者假陰性。

綜上所述，由于甲狀腺結節病理的復雜性，造成圖像的多樣性，給甲狀腺良惡性結節的準確診斷帶來較大的困難，所以在鑒別甲狀腺結節良惡性時，要結合常規超聲、SRE及SWE綜合判斷，盡可能的避免漏診、誤診，為臨床提供可靠的信息，同時降低患者經濟負擔，避免不必要的穿刺或手術對患者帶來的傷害。

參考文獻：

[1]Horvath E，Majlis S，Rossi R，et al.An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management[J].The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism;，2009，94（5）：1748-1751.

[2]俞清，王文平，李超倫，等.實時超聲彈性成像定量參數分析在甲狀腺結節診斷中的初步應用[J].中華超聲影像學雜志，2010，19（5）：408-410.

[3]Szczepanek-Parulska E，Woliński K，Stangierski A，et al.Comparison of diagnostic value of conventional ultrasonography and shear wave elastography in the prediction of thyroid lesions malignancy[J].PLoS One，2013，8（11）：e81532.

[4]Ophir J，Cdspcdcs I，Ponnekanti H，et al.Elastogmphy：a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J].Ultrasonic Imaging，1991，13（2）：111-134.

[5]Andrioli M，Trimboli P，Amendola S，et al.Elastographic presentation of medullary thyroid carcinoma[J].Endocrin，2014，45（1）：153-155.

[6]Andrioli M，Valcavi R.The peculiar ultrasonographic and elastographic features of thyroid nodules after treatment with laser or radiofrequency：similarities and differences[J].Endocrine，2014，47（3）：967-968.

[7]馬慧娟，楊敬春.超聲彈性成像對甲狀腺良惡性結節鑒別診斷的研究進展[J].中國全科醫學，2015，18（11）：1307-1310.

收稿日期：2018-4-2；修回日期：2018-4-28

編輯/楊倩