前列腺膿腫合并膿毒血癥1例報告及診療

盧喜偉 曾小明 余明主 譚公祥

中圖分類號：R697+.3 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.061

文章編號：1006-1959（2018）14-0190-02

前列腺膿腫（abscess of prostate，PA）臨床罕見，占前列腺疾病的0.5%，大多數是上行性尿路感染或感染尿前列腺內返流引起的急性細菌性前列腺炎并發癥[1]。其臨床表現通常較為典型，但易誤診為急性細菌性前列腺炎及尿路感染。2017年12月解放軍九四醫院收治1例前列腺膿腫合并膿毒血癥患者，將其報告如下。

1臨床資料

患者，男，68歲，因“尿頻、尿急、尿痛1周，排尿困難伴發熱1天”于2017年12月9日入院。患者入院前1周前因勞累后出現尿頻、尿急、尿痛，無膿尿、解肉眼血尿，遂就診本院門診查彩超示：前列腺增生，雙腎，雙輸尿管，膀胱未見明顯異常。查尿常規白細胞3+、尿蛋白3+、潛血+。給予口服抗生素抗炎對癥治療，上述癥狀無明顯改善，1 d前患者出現畏冷及發熱，體溫最高達39.5 ℃，并逐漸出現排尿困難癥狀、會陰部及肛周疼痛不適，坐立不安，遂再次就診本院門診。門診擬“前列腺增生；尿路感染”收入院。患者精神、飲食欠佳，大便正常。患者既往體健，否認有冶游史、糖尿病及結核病史。入院查體：T 38.5 ℃，P 82次/min，R 18次/min，BP 142/76 mmHg。雙腎無叩擊痛，雙輸尿管及膀胱區無明顯壓痛，雙下肢無浮腫。留置導尿管在位通暢，尿液稍渾濁。直腸指診：前列腺兩側葉明顯腫大，中央溝存在，壓痛明顯，質軟，未觸及硬結，與周圍組織清楚，無明顯波動感。查腹部及盆腔CT平掃示：①前列腺增生（大小約6.82 cm×5.46 cm）；②盆腔少許積液。胸部X線片、心電圖、消化系及心臟彩超均未見明顯異常。查血常規：白細胞18.8×109/L，中性粒細胞91.6%， C-反應蛋白109.6 mg/L。入院后給予抗炎治療，患者持續高熱，且會陰部及肛周疼痛不適無緩解，并逐漸出現尿潴留，遂給予留置導尿，治療第3天血培養+藥敏示：銅綠假單胞菌檢出。再次行肛門指檢示：前列腺巨大，中央溝消失，觸痛，波動感明顯。行經直腸前列腺B超示：前列腺體積明顯增大，形態飽滿，實質回聲增粗，前列腺尖部可見多個大小不等的囊性暗區，形態不規則，內部見絮狀回聲，大者約40 mm×40 mm×30 mm，提示前列腺尖部多發囊性暗區：考慮前列腺膿腫可能，建議超聲引導下抽吸治療。根據患者病史、臨床表現及超聲，考慮為前列腺膿腫合并膿毒血癥的可能性大，根據血培養及藥敏結果給予敏感抗生素（亞胺培南西司他丁）行抗感染治療7 d，復查血培養檢查陰性，尿路感染及體溫逐漸控制，但患者排尿困難、會陰部及肛周疼痛不適癥狀無明顯改善。為進一步充分引流膿液，并改善下尿路梗阻癥狀，考慮患者膿腫為多發性，且多位于前列腺尖部，行直腸B超引導下經會陰前列腺膿腫穿刺引流術。術中患者取截石位，常規會陰部手術區消毒及局部麻醉。經直腸超聲引導下，右手食指持針（腎造瘺穿刺針18G）經會陰部達膿腫中心位置。聲像圖中可顯示針體呈強回聲，針尖進入膿腔有明顯的突破感，穿刺成功后拔除針芯，抽出約20 ml膿液，吸盡膿液后給予生理鹽水50 ml加入慶大霉素16萬單位反復低壓沖洗膿腔，直到沖洗液清亮。于穿刺針處切開1 cm皮膚，再次通過穿刺針內腔導入導絲，退出穿刺針，在導絲引導下留置F6一根單J管于膿腔內，會陰部絲線縫合固定單J管，術后每日生理鹽水沖洗膿腔2次，直至無膿液引流出，術中膿液培養示：銅綠假單胞菌檢出。術后繼續抗炎等對癥治療，7 d后拔除單J管及導尿管，患者排尿困難及會陰部疼痛癥狀明顯改善。術后隨訪3個月，患者無不適，復查B超：前列腺體積增大，大小為4.38 cm×4.16 cm×3.49 cm，實質回聲分布均勻。

2討論

PA是一個臨床少見的泌尿系重癥，死亡率約為3%～30%[2]。20世紀30年代前，淋球菌為該病的主要致病菌，約占75%，隨著抗生素的廣泛應用，致病菌已成為以大腸桿菌和金黃色葡萄球菌為主，淋病奈瑟菌僅占5.9%，此外，克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等也為常見致病菌。本病例主要癥狀為尿路刺激癥狀、會陰部及肛周疼痛不適、排尿困難及發熱，直腸指診可發現前列腺巨大、觸痛，波動感明顯。B超對前列腺膿腫的診斷尤為重要，但前列腺膿腫較小或膿腫沒有完全形成前不易與前列腺腫瘤相鑒別。本例患者為銅綠假單胞菌感染引起，并經血行感染導致尿源性膿毒血癥。術前對患者行血培養以及藥敏性實驗結果對其使用敏感的抗生素治療，有效的控制膿毒血癥感染后，但患者的臨床癥狀無法明顯緩解，在藥物保守治療難以達到理想療效的時候，外科手術干預往往能收到滿意的效果。

PA治療方式分為藥物保守治療和外科治療。外科引流是最重要的治療手段，目前治療前列腺膿腫常用手術方式包括會陰切開術及經會陰/直腸前列腺膿腫抽吸術、經尿道前列腺膿腫等離子去頂引流術、恥骨上腺體切除術。本病例膿腫經抗感染治療后，癥狀緩解不明顯，膿腫直徑較大，且位于前列腺尖部，考慮首選直腸B超引導下經會陰前列腺膿腫穿刺引流術，效果滿意。本次研究發現，對于以突發發熱并尿路刺激癥狀及逐漸出現尿潴留的患者，懷疑PA即開始使用廣譜抗生素治療，癥狀得到緩解、感染控制，但膿腫仍未消退，即可行穿刺引流治療。在穿刺引流中，國內主要使用B超引導下經直腸或經會陰進行穿刺引流，其成功率約為85%[3]。

本次采用直腸B超引導下經會陰前列腺膿腫穿刺引流術具有以下優勢：①根據解剖會陰部的特點，會陰部針體與直腸內探頭發出的聲像形成大夾角，聲像圖明確顯示針體位置；②該部位穿刺路徑短，無重要解剖結構存在，不會造成嚴重創傷；③置管沖洗引流能減少多次穿刺的缺點，進行1次穿刺即可治愈，無須多次重復治療；④可留置單J管引流，并可及時沖洗膿腔，防止膿腫引流不暢避免膿腫復發；⑤避免了經直腸穿刺發生直腸尿道瘺、感染等并發癥的可能[2]。

總之，該引流術穿刺置管引流不僅可盡早排出膿液，迅速緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦，充分引流出殘余膿液和滲出物，具有充分徹底引流、準切性高、患者痛苦小、并發癥少、恢復快、創傷小等優點。

參考文獻：

[1]吳階平.泌尿外科學（2013版上下卷）[M].山東科學技術出版社，2012.

[2]趙國權.CT對前列腺膿腫的診斷價值[J].醫學理論與實踐，2007，20（4）：457-458.

[3]許清泉，黃曉波，王曉峰，等.前列腺膿腫2例報告及近10年國內文獻復習[J].中華男科學雜志，2007，13（10）：903-905.

收稿日期：2018-3-22；修回日期：2018-3-30

編輯/雷華