13例足月妊娠合并精神分裂癥發作期患者的術前護理

萬如　錢援芳　劉雪珍

[摘要] 目的 探討綜合性醫院足月妊娠合并精神分裂癥發作期患者采用多學科團隊的護理方式對患者、家屬及醫護人員的安全性。 方法 2013年12月～2017年3月對13例足月妊娠合并精神分裂癥發作期患者的術前護理情況、分娩情況和新生兒出生情況進行分析。 結果 13例患者均行剖宮產分娩（100.00%），無不良妊娠結局。足月產13例，術后新生兒出生Apgar評分8～10分，所有新生兒均無先天性疾病。產婦在手術復蘇間觀察2 h后情況良好，均順利轉入精神科病區治療，術后7～10 d會診無產褥期并發癥發生。 結論 綜合性醫院足月妊娠合并精神分裂癥發作期患者術前護理采用多學科團隊的護理方式，主要包括：分娩方案的選擇、麻醉方式的確定、醫患雙方恐懼心理的消除、多科合作的及時正確評估，適當放寬剖宮產指征，以保障母嬰安全。

[關鍵詞] 妊娠；分娩；精神病；急性期；護理管理

[中圖分類號] R473.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）19-0150-03

Preoperative nursing care of 13 pregnant women with full-term pregnancy complicated with attacks of schizophrenia

WAN Ru QIAN Yuanfang LIU Xuezhen

Department of Obstetrics， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the multi-disciplinary team nursing care for the patients with full-term pregnancy complicated with attacks of schizophrenia and its safety for patients， family members and medical staff. Methods Preoperative nursing care， delivery and neonatal births in 13 full-term pregnant women with attacks of schizophrenia were analyzed from December 2013 to March 2017. Results All 13 patients were given cesarean delivery （100.00%）， and no adverse pregnancy outcome was detected. There were 13 cases of full-term birth， and the postoperative neonatal Apgar score was 8-10 points. None of the newborns had congenital diseases. The puerpera were in good conditions who were observed 2 hours during surgical recovery， and they were successfully transferred to psychiatric ward for treatment. 7-10 days after surgery， there were no puerperal complications after consultation. Conclusion Preoperative nursing care in the patients with full-term pregnancy complicated with schizophrenia in general hospitals adopts multi-disciplinary team nursing approach， including： selection of delivery protocol， determination of anesthesia methods， elimination of the fear for both patients and doctors， timely and correct assessment of multidisciplinary cooperation， and appropriate relaxation of Cesarean indications， so as to protect the safety of mothers and children.

[Key words] Pregnancy； Delivery； Mental diseases； Acute stage； Nursing management

精神分裂癥是以基本的個性改變，思維、情感、行為的分裂，精神活動與環境的不協調為主要特征的一類精神病，一般無智能障礙和意識障礙[1]，是精神病中最常見的一種。妊娠合并精神分裂癥在一般醫院的產科臨床實際工作中并不多見，特別是精神分裂癥發作期的患者更少見。由于妊娠合并精神分裂癥對孕婦本身、胎兒以及周圍人群都可以造成危害，因此對足月妊娠合并精神分裂癥發作期患者的治療和護理特別需要產科醫護人員加以關注。我科在2013年12月～2017年3月共收治了13例足月妊娠合并精神分裂癥發作期的孕婦，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

足月妊娠合并精神分裂癥發作期的患者13例，年齡19～41歲，平均29.26歲，病程3～11年，孕周37～41周；初產婦9例，經產婦4例，均為單胎。排除嚴重軀體器質性病變及產科并發癥患者。

1.2 精神病類型

按中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3），13例孕前孕期已被確診為精神分裂癥，住院后明確是“精神分裂癥發作期（狂癥-痰火擾心型）”8例，表現為接觸不合作，存在被害妄想，一直大喊大叫，行為紊亂，沖動有打人行為，社會功能減退，無自知力；明確是“精神分裂癥發作期（痰氣郁結型）5例，表現基本以意識清楚、交流被動、說話游離、情緒易激惹、有毀物行為，自知力缺失為主。

1.3 分娩方案的選擇

由于疾病的特殊性[2]，此類患者在終止妊娠時的分娩方式顯得尤為重要[3-4]。精神分裂癥孕產婦產時精神分裂癥處于穩定期剖宮產率為42.22%，產時精神分裂癥處于發作期患者中剖宮產率為92.00%[5]。精神分裂癥發作期患者欠合作，為保證產婦和胎兒安全可放寬指征采用剖宮產[6]。進一步結合文獻[7-8]分析，躁狂癥孕婦在分娩時的依從性更低從而導致產鉗助產或剖宮產比率增高，所以本病區的13例發作期精神分裂癥患者均選擇的剖宮產終止妊娠。

1.4 護理

1.4.1 消除恐懼心理

1.4.1.1 消除患者的恐懼心理 精神分裂癥患者由于環境的改變，又缺乏正確認知功能，13例患者均表現為不愿意進入產科病區和手術室，哭鬧、恐懼、極度不配合以及打罵自己的丈夫等行為上予以抵觸，產科護士經過耐心與孕婦進行語言和非語言的溝通，讓其表達負面情緒，降低心理負荷[9]，但是不能達到正常孕婦所能達到的作用。雖然不能直接發揮溝通達到消除恐懼的作用，但是且充分暴露其內心世界/她們均擔心到醫院后會處理掉她們體內的寶寶（母愛是天生的），而拒絕配合。最后在精神科護士的配合下，轉移注意力，分散和消除緊張、恐懼和抗拒心理，基本取得配合后[10]，在精神心理專科護士的全程陪同下，產科病區完成術前準備和護送進手術室過程均比較順利。此時由于是急性發作期，千萬不要和患者爭辯幻聽的真假，同情其感受，保持鎮定，不要被患者的病態情緒影響，通過轉移注意力，改變環境等使患者的情緒平靜下來同時了解患者幻覺、妄想的類型與性質，及時與醫生溝通，便于治療[11]。

1.4.1.2 消除護士的恐懼心理 因為精神分裂癥發作期，難免會發生外傷、自傷、傷害周圍人群或傷害胎兒的舉動[12]。護士應該將患者的利益和需要放在首位，充分體現“以患者為中心”的理念，護士長積極帶頭，以身作則對患者實施熱情、周到的服務，這對穩定患者情緒、減少暴力行為、維護母嬰安全及其重要，并和科室其他護士一起，采取開放式的問診，不能和患者在癥狀上發生爭辯[13]，盡量鼓勵患者用言語宣泄，轉移其暴力意圖，滿足其要求。年輕護士看到護士長的所言所行，自己也就減少了很多的恐懼心理，對患者進行護理時，護士間相互積極配合，13例患者均沒有對醫護人員出現暴力行為。只是其中1例患者為了給其肌肉注射鎮靜劑，堅決不愿意臥于床上，N0級護士一邊忍著全身的患者口水，一邊笑著讓患者站立完成注射，沒有因為恐懼、害怕、委屈而逃走，注射完成后還是一臉笑容，這主要還是有精神專科護士的協助和護士長的以身作則發揮著作用。

1.4.2 及時正確評估

1.4.2.1 精神專科評估 由于產科護士對精神評估實在缺乏，及時請精神專科護士進行《護理會診》，進行全面準確評估患者的專科情況和提出有效的專科護理會診意見，包括既往暴力行為史、人口學資料與病情，以及早發現暴力行為，并及早干預、正確干預暴力行為及其他危險的發生。這13例產婦入院時均被好幾個家屬架住而入院，在家時8例患者均因為懷孕而停止服用抗精神病藥，均有被跟蹤、被迫害的妄想，社會功能減退，無自知力、交流被動，甚至都出現過沖動打人、打砸東西等現象。

1.4.2.2 產科的專業評估 精神分裂癥不是剖宮產的絕對指征，除產科指征外，對于正處在發作期的臨床患者，可以放寬剖宮產指征，對有生活不能自理、被動服從醫療的患者，選擇剖宮產分娩[14]，這13例精神分裂癥患者均處于發作期，具有傷害他人的危險，而且在妊娠時間上都屬于足月妊娠，對胎兒出生后的成活基本沒有影響，所以行剖宮產是可行的。

1.4.2.3 家庭支持系統評估 5例患者由丈夫、姐姐、姐夫、弟弟陪同入院，家屬意愿是自然分娩，以便于產后管理，但是看到患者的情況，再通過我們的解釋，所以一致同意剖宮產結束妊娠；另8例患者由其丈夫和父母親陪同入院，當時患者神志清楚，但任何陌生人不能接近，出現手舞足蹈、損毀物品等行為，家屬也一致同意剖宮產結束妊娠。但是由于該疾病易反復發作、發作期患者自我照顧能力低下甚至喪失；對于精神分裂癥仍存在個人、社會偏見及歧視等，使得患者家庭成員遭受來自心理（病恥感等），生理（因長期照料患者造成的睡眠障礙、嚴重抑郁等）、社交（社會偏見、歧視、自卑等）經濟（高額醫療費用、因照料誤工等）等來自各方面的沉重負擔[15-16]。

1.4.2.4 麻醉科的術前評估 精神分裂癥產婦是特殊的患者群體，又由于患者是急性發作期，手術前其情緒不穩定、意志行為處于紊亂狀態時，給麻醉的選擇和實施帶來了很多困難。剖宮產手術會對精神疾病產婦的心理產生極大的壓力，有可能導致其精神癥狀加重[17]。因此，我們充分的做好麻醉前的評估工作，邀請產科、精神科和麻醉科共同評估，合理的選擇麻醉方案（硬膜外麻醉——麻醉前肌注氟哌啶醇，待急性精神運動性興奮控制后再實施麻醉）[18]，準備好各種搶救預案（新生兒窒息、產后出血等），最大限度的保障產婦的圍術期安全。

1.4.3 合理安置病房 將患者安置于單人間，靠近醫護辦公室，注意陽臺、門窗安全，病房內無危險物品，如：繩子、剪刀、刀、玻璃制品等，以防發生傷害或被傷害。同時一定要有不少于2位中青年的家屬看護，以消除由環境而造成的安全隱患。

1.4.4 密切觀察病情

1.4.4.1 精神專科病情觀察 在整個術前準備的過程中，至少需要2位中青年家屬不離身的陪護，同時需要家屬配合醫護人員對患者病情的觀察。如患者思維破裂方面：思考問題和言語的聯系性、調理性，以上13例患者沒有較入院前更亂；在情感障礙方面：11位患者在這方面最明顯的表現是完全失去自我管理能力，影響到進食和休息，均拒絕休息，特別的興奮，喋喋不休、自言自語；在幻覺妄想方面：7例患者始終覺得有人想要傷害她的寶寶，而另6例患者主要是覺得沒有一家醫院讓她把寶寶生下來，她已經要生寶寶了，可是沒有地方生寶寶，所以她嘴里也是一直喋喋不休說要生孩子，不讓你們靠近她身旁。但13例患者一直到送入手術室，病情屬于比較穩定，沒有出現特別沖動的行為。

1.4.4.2 產科病情觀察 13例患者在準備剖宮產前，均沒有臨產先兆：陰道流血、不規則宮縮、早破水等表現，但在胎心和胎動的觀察方面，后者根本沒有觀察，所以在胎心觀察方面，考慮到患者自己對胎動不能觀察而且又應用了一定的鎮靜劑，所以每2小時聽取1次胎心音，在聽取胎心的過程中，由于怕聽胎心音時，由胎心發出的聲音刺激到患者而出現傷害，所以在每次聽取胎心音之前，和患者溝通讓她聽聽寶寶的聲音，讓寶寶和她說說話，在聽取胎心音同時護士用手放在患者的腹部來了解患者是否出現子宮收縮，兩位患者配合非常良好。

1.4.5 有效的術前準備

1.4.5.1 無創準備 操作時態度友好，面帶微笑，不低聲耳語，取笑患者，在給患者做各項準備時，盡量將各項護理工作集中在一起，以減少對患者的刺激，一般有2位護士同時進行，先進行無創性護理：1位護士和家屬一起守在患者身旁，給予安慰、鼓勵，每人握住患者的一只手，撫摸患者的額頭，運用肢體語言使患者感到溫暖、安全、被尊重，消除緊張、恐懼心理[19]，另一名護士測量生命體征、更換手術衣褲、取下手表、戒子以及皮膚清潔等。患者配合良好，沒有發生哭鬧、打砸等現象。

1.4.5.2 有創準備 在完成無創性準備后，患者對抽血、皮試、床邊心電圖等的術前準備，2例患者均沒有了無創準備的配合和安靜，13例均予以拒絕，表現為不肯臥床、雙腿亂踢、打罵等行為，所以在2位家屬和1位護士按住其上肢并不斷和其溝通的情況下，完成抽血、皮試等刺激性的有創操作，均沒有出現護士受傷及患者強制被約束的情況。

2 結果

13例患者均行剖宮產分娩（100.00%），無產后出血、胎盤植入等不良妊娠結局。足月產13例，術后新生兒出生Apgar評分8～10分，所有新生兒均無先天性疾病。產婦在麻醉復蘇間觀察2 h后情況良好，均順利轉入精神科病區治療，術后7～10 d產科會診無產褥期并發癥發生。

3 討論

精神分裂癥合并妊娠患者是一個特殊群體，特別是發作期需要分娩的患者，必須轉入綜合性醫院產科或者婦產科專科醫院，所以產科護士要以冷靜、接納、尊重的態度對待患者，千萬避免惡語中傷、動作粗魯而激起患者更大的興奮和沖動行為。同時豐富其他交叉學科的護理知識，還要采取多學科的團隊協作的護理模式，主要包括：分娩方案的選擇、麻醉方式的確定、醫患雙方恐懼心理的消除、多科合作的及時正確評估，適當放寬剖宮產指征，掌握與精神病患者溝通技巧，增強自我保護能力，以確保產婦、新生兒以及醫護人員自身的安全，提高患者及其家庭的生活質量，值得臨床予以重視[20]。

[參考文獻]

[1] 宋燕華.精神障礙護理學[M].長沙：湖南科學技術出版社，2001：69-81.

[2] 肖雯，王秀峰.妊娠合并精神障礙患者分娩方式探討[J].蚌埠醫學院學報，2014，39（11）：1542-1543.

[3] 廖雪梅，蘇允愛，司天梅.孕期服用抗精神病藥安全性的臨床研究[J].中華精神科雜志，2013，31（2）：122-125.

[4] Kerstjens JM，de Winter AF，Sollie KM，et al.Maternal and pregnancy related factors associated with developmental delay in moderately preterm born children[J]. Obstet Gynecol，2013，121（4）：727-733.

[5] 黃潞.精神分裂癥孕產婦70例分析[J].中國當代醫藥，2013，20（13）：169-171.

[6] 謝益玲.剖宮產指征放寬因素分析[J].中國現代醫學雜志，2005，15（6）：1397.

[7] 謝冰，高鎮松.探討精神病孕婦的分娩方法[J].中國實用醫刊，2012，39（12）：65-67.

[8] Howard LM，Bekele D，Rowe M，et al.Smoking cessation in pregnant women with mental disorders：A cohort and nested qualitative study[J]. JBJOG，2013，120（3）：362-370.

[9] 田夢琪.發作期精神病患者妊娠及分娩分析及護理干預[J].菏澤醫學專科學校學報，2014，26（2）：58-59.

[10] Solar H，Dichson KE，Milller I.Understanding and treating women with schizohrenia during pregnancy and postparnum Motherisk Update 2008[J].Can J Clin Pharmacol，2009，16（1）：23-32.

[11] 唐文娟，蔣玉平.精神分裂癥合并妊娠行剖宮產25例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2013，19（2）：83-84.

[12] 王永清，楊孜.妊娠合并精神分裂癥的孕期保健和圍產期處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（8）：583-586.

[13] 袁薇，丁曉平.妊娠期精神分裂患者住院的風險因素評估及護理對策[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（8）：75-76.

[14] 仲青，管雁丞，李裕.精神分裂癥合并妊娠成功分娩1例[J].承德醫學院學報，2009，26（2）：217.

[15] 楊荷葉，張愛景，趙敏，等.女性精神分裂癥患者及其配偶的婚姻質量調查[J].中華護理雜志，2003，38（7）：504-506.

[16] 張紅彩，李崢.精神分裂癥患者家庭負擔的研究進展[J].中華護理雜志，2009，44（8）：758-761.

[17] 羅輝，李珍.20例精神分裂癥產婦行剖宮產手術的麻醉處理體會[J].中外醫學研究，2015，13（20）：136-137.

[18] 鐘秋平，彭東桃，黃俊，等.發作期精神病患者妊娠及分娩的探討[J].實用醫學雜志，2012，28（3）：451-452.

[19] 程堅林.1例精神分裂癥孕婦行剖宮產結束分娩的護理[J].全科護理，2013，11（3下旬）：863-864.

[20] 劉曉鑫，李樂之，歐美軍.精神分裂癥孕產婦不良妊娠結局影響因素的研究[J].護理研究，2014，28（1上）：11-12.

（收稿日期：2018-01-02）