低分子肝素鈉聯合物理治療對高危孕婦剖宮產術后血栓性疾病的預防

江春慧　龔逞英

[摘要] 目的 探討低分子肝素鈉聯合物理治療對高危孕婦剖宮產術后血栓性疾病的預防效果。 方法 將2016年3月～2018年1月我院接診的60例高危孕婦納入本研究。以隨機數字表法為分組依據將60例孕婦分為觀察組和對照組各30例，對照組：剖宮產術后用傳統物理治療，觀察組則在傳統物理治療的基礎上加用低分子肝素鈉治療。觀察兩組患者血漿凝血酶原時間、活化的部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、血小板水平的變化。 結果 觀察組患者治療后纖維蛋白原水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組患者治療后PT、APTT、血小板水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者藥物副反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 低分子肝素鈉聯合物理治療對高危孕婦剖宮產術后血栓性疾病的預防效果較好，患者纖維蛋白原水平明顯改善，藥物安全性好，臨床應用價值較高。

[關鍵詞] 低分子肝素鈉；物理方案；高危孕婦；剖宮產；血栓性疾病；預防

[中圖分類號] R543.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）19-0054-03

The effect of low-molecular-weight heparin combined with physiotherapy on the prevention of thrombotic diseases in high-risk women after cesarean section

JIANG Chunhui GONG Chengying

VIP Obstetrics and Gynecology Department， Xinyu Maternal and Child Health Hospital， Xinyu 338000， China

[Abstract] Objective To investigate the preventive effect of low molecular weight heparin combined with physiotherapy on thrombotic diseases in high-risk pregnant women after cesarean section. Methods 60 high-risk pregnant women admitted in our hospital from March 2016 to January 2018 were included in this study. According to the random number table method， the pregnant women were divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The control group was treated with traditional physical therapy after cesarean section and the observation group was treated with traditional physiotherapy and low molecular weight heparin sodium. The plasma prothrombin time， activated partial thromboplastin time， fibrinogen and platelet levels were observed in both groups. Results The level of fibrinogen in the observation group after treatment was significantly lower than that in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. However， there was no significant difference in PT， APTT and platelet levels between the two groups after treatment （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse drug reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion Low molecular weight heparin combined with physiotherapy has a good preventive effect on thrombotic diseases in high-risk pregnant women after cesarean section， which can obviously improve the patient's fibrinogen level and has good drug safety. Its clinical application value is high.

[Key words] Low molecular weight heparin sodium； Physiotherapy； High-risk pregnant women； Cesarean section； Thrombotic disease； Prevention

剖宮產是圍生期血栓性疾病發生的主要危險因素之一。一般情況下，高齡、肥胖、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥等孕婦，發生血栓性疾病的風險較高[1-3]。許多高危孕婦行剖宮產后會表現出不同程度的下肢深靜脈血栓，對患者的身體恢復產生不良影響，嚴重者甚至危及生命[4-5]。臨床將胎兒窘迫、頭盆不稱、胎盤早剝、嚴重合并癥和并發癥、臍帶脫垂、羊水過少等情況判斷為高危情況，產婦分娩風險較高，產后易發生血栓等不良情況，臨床需引起足夠的重視。臨床在預防高危孕婦剖宮產術后血栓性疾病方面進行了大量的研究。其中，以低分子肝素鈉等為主要干預方案。我院開展了低分子肝素鈉聯合物理治療對高危孕婦剖宮產術后血栓性疾病的預防方面的研究，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年3月～2018年1月我院接診的60例高危孕婦納入本研究。納入標準[2]：胎兒窘迫、頭盆不稱、胎盤早剝、嚴重合并癥和并發癥、臍帶脫垂、羊水過少等高危情況；知情同意，簽署知情同意協議書。排除標準[3]：肝腎功能障礙者；精神疾病者；傳染性疾病者；難以配合完成本研究者。以隨機數字表法為分組依據將60例孕婦分為觀察組和對照組各30例，觀察組年齡24～45歲，平均（31.92±3.64）歲；孕周38～43周，平均（39.01±0.67）周。對照組年齡24～44歲，平均（31.84±3.75）歲；孕周38～43周，平均（39.32±0.84）周。兩組患者的年齡構成、孕周等資料具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

對照組：剖宮產術后用傳統物理治療，如囑產婦床上翻身、活動肢體、下床活動，醫護人員還要注意觀察患者的水電解質平衡情況。囑產婦床上翻身：指導產婦進行床上翻身，利于惡露排出，促進腸蠕動，加快產后恢復。活動肢體：幫助產婦進行肢體的被動運動，對產婦肢體進行按摩，減少血栓等情況的發生。下床活動：只要體力允許，產后應該盡量早下床活動，并逐漸增加活動量，這樣不僅可增加腸蠕動，促進子宮復位，而且還可避免發生腸粘連、血栓性靜脈炎。產婦初次下床時，先在床邊坐幾分鐘，然后輕輕站起來，扶著床沿，或護理人員攙扶，待不感覺頭暈后，慢慢挪動腳步，進行床邊活動。觀察組在對照組治療的基礎上加用低分子肝素鈉（生產企業：批準文號：國藥準字H19990035；生產單位：杭州九源基因工程有限公司；藥品特性：化學藥品，0.3 mL：3000 IU）治療。選擇注射部位為臍上下5 cm、左右10 cm范圍內注射，每次按順序，左右交替，注射部位間隔2～3 cm，0.3 mL/次，1次/24 h，連續治療4～7 d。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者凝血功能相關指標[凝血酶原時間、活化的部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、血小板]的水平，觀察患者的藥物不良反應發生情況。

1.4 儀器與方法

儀器為濟南漢方生產的HF6000-2血凝儀。①采取1∶9枸櫞酸鈉抗凝管采血2 mL，離心10 min，轉速設置為3000 r/min，取上層血漿；②用夾株器在每個樣品杯中放一粒鋼珠，把樣本杯置于預溫槽內；③設置菜單；④將試劑放于相應位置，預溫孔或室溫孔；⑤將標本加入樣品杯，計時啟動；⑥時間到后，將樣品移至測試槽中，加入試劑進行測試。⑥完成測試，記錄結果。

1.5 統計學分析

使用SPSS 18.0軟件進行統計處理，藥物不良反應發生情況為計數資料，以百分率表示，組間比較用χ2檢驗，血漿凝血酶原時間、活化的部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、血小板水平等為計量資料，以均數±標準差（x±s）表示，組間比較用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組凝血功能相關指標比較

兩組患者治療前PT、APTT、纖維蛋白原、血小板水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者治療后纖維蛋白原水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組患者治療后PT、APTT、血小板水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 藥物不良反應

本研究中僅觀察組發生胃腸道不適1例（3.33%），未發現其余明顯嚴重藥物不良反應情況。兩組患者藥物不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

深靜脈血栓形成發病因素復雜，主要與深靜脈內血液不正常凝結所致的靜脈回流障礙有關，發病部位主要集中于下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞及血栓后綜合征。產婦在妊娠期間血容量高于普通時期，子宮壓迫腹腔促使腹腔壓力增高而導致下肢靜脈回流緩慢，加之剖宮產麻醉的作用使產婦下床活動量減少，因此極易造成血液淤滯。另外，妊娠期間雌激素使產婦體內凝血因子增多，剖宮產術中出血導致凝血機制變化誘發血液高凝，最終增加了下肢深靜脈血栓發生的風險，使其成為妊娠期和產褥期嚴重并發癥之一[6-8]。

據相關文獻報道妊娠婦女較非妊娠婦女靜脈血栓栓塞的發生率約高5倍，特別是在剖宮產術后[9]。隨著二胎的放開，高危孕婦增多，其發生率進一步增高，且該病起病隱匿，剖宮產住院時間逐漸縮短，早期往往忽視，若得不到及時有效的治療，將引起下肢功能障礙，嚴重影響患者的生活質量[10-12]。血栓脫落隨血液循環運行至肝腎、腦肺等重要臟器引起其功能障礙甚至肺栓塞致猝死。凝血四項臨床用于判斷患者凝血功能，其中，APTT主要反映內源性凝血系統。PT主要反映外源性凝血系統，先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纖維蛋白原缺乏、后天凝血因子缺乏主要見于維生素K缺乏、嚴重的肝臟疾病、纖溶亢進、DIC、口服抗凝劑等表現為PT延遲，血液高凝狀態和血栓性疾病等表現為PT縮短。FIB主要反映纖維蛋白原的含量。TT主要反映纖維蛋白原轉為纖維蛋白的時間。通過檢測凝血四項，判斷患者發生血栓的情況。本研究結果顯示，觀察組患者治療后纖維蛋白原水平顯著低于對照組，表明觀察組產婦發生術后血栓性疾病的風險較低。分析其原因，低分子肝素鈉是由肝素鈉裂解獲取的硫酸氨基葡聚糖片段的鈉鹽，具有抗Xa活性，藥理學研究顯示，低分子肝素鈉能夠對體內、體外血栓及動靜脈血栓的形成過程產生抑制作用，同時不會對血小板聚集、纖維蛋白原和血小板結合等過程產生明顯影響，因此在發揮抗栓作用時，出血的可能性較小[13-15]。低分子肝素鈉抗凝活性可預測，用藥過程中不需要嚴格檢測APTT，它的半衰期為普通肝素的2～4倍，皮下注射生物利用度高和半衰期長，藥物使用效果較好。另外，低分子肝素鈉皮下注射引起局部及全身的皮膚過敏反應發生率較低，且該藥不通過胎盤及乳汁，不會引起嬰兒的抗凝反應，在哺乳期使用相對安全。本研究結果顯示，觀察組患者治療后纖維蛋白原水平顯著低于對照組，分析原因主要與低分子肝素鈉在抑制體內、體外血栓及動靜脈血栓的形成過程方面的作用有關，可見低分子肝素鈉在預防剖宮產術后血栓性疾病方面效果顯著。

總之，低分子肝素鈉聯合物理治療對高危孕婦剖宮產術后血栓性疾病的預防效果較好，患者纖維蛋白原水平改善明顯，藥物安全性好，臨床應用價值較高。

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（收稿日期：2018-03-26）