結腸后入路腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除術1例報告

山東大學齊魯醫院 徐建威，李 峰，劉 晗，王 磊

患者女，31歲，因“上腹部脹痛1個月”入院。體格檢查：右上腹部可捫及約10 cm×8 cm的包塊?；灆z查：血常規、肝腎功能、血生化、凝血功能、血清腫瘤標記物(CEA、CA19-9、CA125)等指標均正常。腹部平掃及增強CT提示：胰頭區10 cm×8 cm囊實性腫物。術前診斷：胰腺實性假乳頭狀瘤。擬行術式：保留幽門的腹腔鏡胰十二指腸切除術?；颊呷〈笞治唬鞯读⒂诨颊哂覀?，扶鏡手立于患者兩腿間。(1)Trocar布局：以肚臍為觀察孔，Trocar呈“V”形分布。(2)結腸后操作：我們此前已報道了此入路及解剖層次[1]。簡單而言，提起橫結腸及系膜，可于系膜根部右側見到一半透明區(透過此處可觀察到十二指腸降部至水平部的轉折部分)(圖1a)。超聲刀切開此區域，于十二指腸后方進入胰頭后間隙，解剖顯露十二指腸側壁及后壁、胰頭后側、下腔靜脈、左腎靜脈、腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)、腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein,IMV),(圖1b～d)。于十二指腸前方進入橫結腸系膜后間隙，解剖顯露十二指腸前壁、胰頭前側、腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)下側壁。(3)結腸前操作：打開胃結腸韌帶，分離覆蓋在胰頭與十二指腸前方的結腸系膜、胃竇部系膜，自前方顯露胰頭頸部、十二指腸。打開十二指腸側腹膜，與結腸后入路已完成的解剖結構“會師”。這樣可于結腸上區顯露整個胰頭、十二指腸并自由翻起，完成胰頭及十二指腸的顯露、游離(圖2)。于胰腺下緣解剖SMV，夾閉離斷Henle干及小的靜脈屬支，貫穿胰后隧道(圖3a～c)。于胰腺上緣解剖出肝總動脈(common hepatic artery，CHA)(圖3d)，懸吊保護。超聲刀離斷胰腺，主胰管用剪刀離斷(圖3e、f)。切斷膽囊，于幽門下2 cm處用切割閉合器離斷十二指腸(圖4a、b)。將十二指腸及胰頭向右前方牽起，解剖顯露CHA、胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery，GDA)、肝固有動脈(proper hepatic artery，PHA)，鈦夾夾閉CHA并離斷(圖5a)。顯露膽總管并離斷(圖5b)，解剖出胰十二指腸后上靜脈(posterior superior pancreatic duodenal vein，PSPDV)，結扎離斷(圖5c)。距屈氏韌帶約10 cm切斷近端空腸，經系膜根部后方拖至右側。向右上方牽拉胰頭及十二指腸，切斷胰腺鉤突，注意保護第一空腸動靜脈(圖5d～f)。檢查切除創面，動靜脈殘端加強縫合(圖6a、b)。(4)消化道重建：①胰腸吻合：后層用4-0 Prolene縫合胰腺與空腸黏膜，共縫合3個“8”字。根據胰管直徑，用超聲刀在空腸上打孔，5-0 PDS-Ⅱ連續縫合胰管及空腸黏膜，縫合6針。前層用4-0 Prolene連續縫合(圖7a～e)。②膽腸吻合：4-0薇喬連續縫合(圖8a、b)。上腹部正中做5 cm切口，取出標本，并完成十二指腸(胃)空腸吻合。分別于膽腸吻合口后方、胰腸吻合口下方放置引流管一根。手術耗時270 min，術中出血50 mL。術后患者出現A級胰瘺，住院10 d出院，術后17 d拔管。術后病理證實為胰腺實性假乳頭狀瘤。

圖1 結腸后入路操作(a：提起橫結腸及系膜；b～d：結腸后入路操作)

圖2 結腸前操作(a：打開胃結腸韌帶；b～d：游離十二指腸側腹膜)

圖3 a、b：處理Henle干；c：貫穿胰后隧道；d：解剖肝總動脈；e、f：切斷胰腺

圖4 切除膽囊、切斷十二指腸

圖5 a：處理GDA；b：切斷膽總管；c：處理胰十二指腸后上靜脈；d～f：切除胰腺鉤突

圖8 膽腸吻合

討 論 本例患者胰頭區腫瘤巨大、血供豐富，且周圍粘連，顯露較困難，手術操作比較復雜。如果采用常規胃結腸韌帶入路由前方顯露胰腺及腫瘤，可能導致出血及誤傷橫結腸血管；且由于牽拉困難，難以游離Kocher切口。我們采用結腸后入路，優先從后方解剖顯露十二指腸、胰頭，避免了傳統入路可能遇到的困難，對于肥胖患者更有優勢，體重指數對操作影響較小；可率先完成SMA先行，同時有助于發現及保護變異右肝動脈；對于胰頭癌患者，可完成16組淋巴結活檢與清掃，利于手術策略的制定及擴大淋巴結清掃；可于右側解剖或接觸SMV，評估胰頭部腫瘤靜脈侵犯情況，及早為靜脈切除重建作準備或計劃性中轉開腹；對于有橫結腸系膜粘連或侵犯的患者，利于結腸血運的保護。