腹腔鏡下胰體尾癌根治性順行模塊化胰脾切除術(附6例報告)

張振龍，楊雨澎，孫巖巖，李廣恩，佟志國，陳曦海，李曉冬，陳之顯

(哈爾濱醫科大學附屬第四醫院，黑龍江 哈爾濱，150001)

胰體尾癌占胰腺癌的20%～30%，與胰頭癌相比缺乏特異性臨床癥狀，難以早期發現，且惡性程度高，預后差，外科手術是目前唯一可能治愈的方法[1]。近年，關于胰腺癌手術方法與技術的研究都是圍繞提高R0切除率及改進手術方式的合理性與安全性進行的[2]，其中以美國著名的胰腺外科醫生Strasberg等[3]于1999年提出的根治性順行模塊化胰脾切除術(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)最具影響力，與遠端胰體尾脾切除術相比，RAMPS更符合腫瘤治療的“no-touch”及“整塊切除”理念。隨著腹腔鏡微創技術的不斷進步，腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，LRAMPS)取得了良好的治療效果[4]。由于其創傷更小、術后康復快被越來越多的醫生與患者所接受。現總結分析我院為6例患者行LRAMPS的臨床資料，結合文獻報道，探討LRAMPS的安全性、可行性及手術適應證的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月我科手術治療的6例胰體尾癌患者，其中男2例，女4例；55～69歲，中位年齡62歲；其中5例為體檢發現，無特殊不適主訴；1例患者表現為上腹脹痛，既往無明顯腹痛病史；術前全腹增強CT或核磁證實病灶位于胰尾或胰體近胰尾側，無遠處轉移，CA19-9升高，無腹腔鏡手術禁忌證。淺層腹膜后清掃4例、深層清掃2例。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥頭高腳低位，兩腿分開，左側略墊高。術者立于患者右側，助手立于患者左側。采用5孔法施術，臍下緣做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar為觀察孔，分別于兩側腋前線肋弓下2 cm處穿刺5 mm Trocar，右側平臍腹直肌外緣穿刺12 mm Trocar為主操作孔，左側平臍腹直肌外緣穿刺10 mm Trocar。常規建立CO2氣腹，探查腹腔無遠處轉移，用超聲刀切開胃結腸韌帶、脾結腸韌帶，打開小網膜囊，探查胰腺病灶大小、位置及與周圍臟器的關系，探查腹腔干、腹主動脈、腸系膜上動脈周圍有無轉移淋巴結。首先處理胰腺下緣，于橫結腸系膜根部、腸系膜上靜脈水平貫通胰后隧道(圖1)，Endo-GIA切斷胰腺，斷端術中快速病理回報切緣陰性后(圖2)，自右向左游離脾動靜脈，結扎切斷脾動靜脈；繼續向上游離門靜脈及肝固有動脈，清掃其周圍淋巴結，懸吊肝總動脈，清掃腹腔干周圍淋巴結，至腹主動脈水平。游離脾結韌帶，Hem-o-lok夾閉切斷胃網膜左血管及胃短血管，直至脾上極。將切斷的遠端胰腺牽向左方，清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結，沿下腔靜脈、腹主動脈左側腹膜后的解剖層面，于左腎靜脈前方、左腎前筋膜后方、左腎上腺靜脈后方水平清掃后腹膜組織(圖3)，同時切斷左側腎上腺動靜脈，切除左側腎上腺，離斷脾腎韌帶、脾膈韌帶，完成整塊切除。標本裝入標本袋，于下腹正中恥骨聯合上方做5 cm橫行切口，中線縱行進入腹腔，取出標本(圖4)。腫物侵出胰腺后背膜，與脾動靜脈關系密切(圖5)。

圖1 貫通胰后隧道 圖2 胰腺斷端切緣陰性

圖3 于左腎靜脈前方、左腎前筋膜后方、左腎上腺 圖4 整塊切除標本

圖5 腫物侵出胰腺后背膜、與脾動靜脈關系密切

2 結 果

6例均在完全腹腔鏡下完成手術，手術時間150～245 min，中位手術時間160 min；出血量100～200 mL，中位出血量110 mL；術后住院10～15 d，術后中位住院時間12 d。2例術后出現A級、B級胰瘺，經充分引流，術后1個月自行愈合，余4例均無術后并發癥發生。術后病理診斷：胰腺導管癌5例，胰腺神經內分泌癌1例。

3 討 論

胰體尾癌起病隱匿，難以早期發現，手術切除率僅10%～20%，即使接受手術治療，其5年生存率也僅為15%～20%[5-7]。遠端胰體尾脾切除術是治療胰體尾癌的標準術式[8-9]。然而，隨著外科醫生熟練程度的提高及手術器械的不斷進步，并未降低R1切除率及后腹膜切緣陽性率[3,10-13]。此術式存在一定局限性：(1)腹膜后解剖層面位于腎前筋膜前，難以保證切緣陰性；(2)自左至右的游離順序擠壓腫瘤、未離斷血管淋巴管，導致腫瘤術中播散遠處轉移；(3)淋巴結清掃未包括所有N1淋巴結。為解決上述問題，胰腺外科醫生Strasberg等[3]提出的RAMPS術式被人們廣泛接受。RAMPS采用了自右向左的切除順序，首先切斷胰腺頸部，于脾動靜脈根部結扎切斷血管，沿腹膜后，根據病變大小及侵犯深度分為淺層與深層清掃，淺層即腎靜脈、腎前筋膜后方、腎上腺靜脈前方將胰體尾整塊切除；深層為腎前筋膜后方、膈肌角、腹后壁肌肉前方、左腎上腺及其周圍軟組織連同胰體尾整塊切除，清掃所有N1及部分N2淋巴結，保證了后腹膜R0切除[14]。

隨著高清、3D腹腔鏡技術的不斷進步、外科醫師技術水平的逐漸提高，國內很多醫院已熟練掌握腹腔鏡胰腺手術，在RAMPS基礎上行LRAMPS成為人們關注的熱點。同時，胰腺胚胎學及解剖學理論研究的深入，為LRAMPS提供了理論依據。胚胎發育時胰腺起源于前腸，前腸發育成背胰、腹胰，兩者融合后腹胰發育成胰頭下部，背胰發育成胰頭上部、胰體尾部[15]。因胰腺體尾部與胰頭胚胎來源并不同，可推斷兩者間腫瘤學性質有差異，也為我們行LRAMPS提供了理論基礎。從胰腺解剖學角度分析，胰頭血供來自胰十二指腸前動脈弓與胰十二指腸后動脈弓，胰體尾血供來源于胰十二指腸上動脈常有的左行分支與脾動脈，靜脈血供與同名動脈伴行[16-17]，胰頸部缺乏血液供應，為手術貫穿胰后隧道提供了“無血管區”。胰體尾上半部淋巴結經10、11、9組匯入16組淋巴結；胰體尾下半部的淋巴液經18、14組匯入腸系膜根部淋巴[14]。LRAMPS術中較早切斷淋巴回流，阻斷了腫瘤細胞淋巴播散，充分顯露N1，彌補了遠端胰體尾脾切除術的不足。

與RAMPS相比，LRAMPS體現了腹腔鏡的微創優勢。腹腔鏡探查避免了胰體尾癌肝轉移及腹膜廣泛轉移的開腹手術，胰腺解剖位置深在，與多器官、大血管關系密切，RAMPS需要腹部大切口，以暴露術野，術后切口疼痛劇烈，胃腸功能恢復慢；LRAMPS僅于下腹恥骨聯合上做5 cm橫行切口及腹壁5個切口，術后切口疼痛輕，患者可早期下床活動。腹腔鏡器械操作輕柔，避免了開腹手術對胃腸道的干擾，術后患者胃腸道功能恢復快，可早進食，加速了康復，縮短了住院時間。同時，腹腔鏡下先離斷胰頸部、脾動脈、胰體尾部淋巴回流，符合腫瘤治療的“no-touch”原則[13]。腹腔鏡具有放大效應，視野廣闊清晰，淋巴結清掃更為精準充分，保證了R0切除及有效的淋巴結清掃范圍[18]。國外多個國家與地區的研究表明[19-23]，LRAMPS具有術中出血少、術后康復快的優點，與RAMPS相比，R0切除率、淋巴結清除數量、術后并發癥發生率等差異無統計學意義。

總之，本組6例LRAMPS是在手術團隊熟練掌握腹腔鏡胰十二指腸切除術的基礎上開展的，達到了與RAMPS相同甚至更好的臨床療效，是安全、可行的。