微創與開放胰十二指腸切除術圍手術期預后的初步比較

陳 鵬，周 斌，孫傳東，邱法波，張炳遠，郭衛東，徐永政，談 震，宋孟锜，曹景玉，胡維昱，韓 冰，張 順，吳力群，王祖森，胡 驍，田藍天，馮玉杰，鄒 浩，朱呈瞻，吳澤華，馬 凱

(青島大學附屬醫院，山東 青島，266003)

100多年前Kausch完成了首例胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)。作為治療胰頭癌、壺腹周圍癌等疾病的首選治療方式，PD切除器官多，胃腸道重建過程復雜，術后并發癥多，是腹部外科公認的最具挑戰的手術之一。腹腔鏡與達芬奇胰十二指腸切除術分別始于1994年[1]與2003年[2]。盡管早期腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的手術結果令人失望，導致國內外較多學者對LPD持懷疑態度。但隨著腹腔鏡技術的發展，LPD的開展也愈發普遍，早在2007年Palanivelu等[3]就已用數據證明LPD是安全、可行的，與開放手術的臨床效果相當。縱觀臨床外科技術的發展歷程，任何一項技術的問世，都需要經過幾十年的歷史考證。為進一步佐證LPD的安全性、可行性，本文回顧分析了我院為96例患者行PD的臨床資料，對比分析了兩種術式的術前情況、術中情況及術后并發癥等相關指標，從而提供一定的臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年10月至2018年7月我院收治的96例行PD的患者，根據手術方式分為微創組(n=40)與開放組(n=56)。微創組包括LPD與達芬奇機器人輔助胰十二指腸切除術(robotic pancreaticoduodenectomy，RPD)。兩組患者年齡、性別、BMI、合并癥等臨床資料差異無統計學意義。為探究本中心開展微創PD的學習曲線，將微創組分為兩組：(1)起步期(初期組)：2015年7月至2018年2月行24例微創胰十二指腸切除術，為技術、經驗不成熟期；(2)進步期(進步組)：2018年2月至2018年7月行16例微創胰十二指腸切除術，為技術、經驗初步形成期。

1.2 納入標準 (1)術前經影像學(超聲、CT、MRI)及生化結果(CA19-9)等檢查確認有行PD的手術指征；(2)無肝臟、遠處轉移；(3)無嚴重肝、腎、心、腦功能障礙；(4)無腹部開放手術史導致的腹腔廣泛粘連。

1.3 手術方法 手術方式參考國內牟一平、彭承宏教授等胰腺微創中心的手術經驗，手術過程見圖1、圖2，開放組采用本中心傳統手術方式結合國內董家鴻、金剛教授等胰腺中心的經驗。

圖1 LPD手術過程(A：游離顯露肝總動脈；B：游離結扎胃十二指腸動脈；C：橫斷胰腺；D：切除胰腺鉤突；E：懸吊腸系膜上靜脈；F：置入胰管支架；G：胰腺空腸吻合；H：肝總管空腸吻合；I：胃空腸吻合)

圖2 RPD手術過程(A：顯露腸系膜上靜脈；B：游離胃十二指腸動脈；C：游離斷扎胰十二指腸下動脈；D：橫斷胰腺；E：橫斷肝總管；F：處理腸系膜上靜脈及門靜脈屬支；G：胰腺后壁空腸吻合；H：胰腺導管空腸黏膜吻合；I：肝總管空腸吻合)

1.4 觀察指標 對比分析微創組與開放組術前情況，包括年齡、性別、黃疸、BMI、CA19-9、有無淋巴結腫大(影像學資料)、合并癥(糖尿病、高血壓)；術中情況，包括手術時間、術中出血量；術后情況，包括排氣時間、進食時間、住院總時間；并發癥：肺部感染、切口感染、胰瘺、胃癱、術后出血、30 d內死亡；術后病理情況：病理類型、腫瘤直徑、R0切除率。進一步對比分析初期組與進步組術中、術后情況。

2 結 果

2.1 患者一般情況的比較 微創組與開放組患者年齡、性別、黃疸、BMI、CA19-9、影像學檢查有無淋巴結腫大、合并癥差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 術中、術后情況的比較 微創組手術時間長于開放組，差異有統計學意義(P<0.001)，兩組術中出血量、總住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，微創組術后排氣、進食時間早于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后短期術后并發癥，微創組肺部及切口感染率、胰瘺發生率低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后出血發生率微創組高于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組胃癱發生率、術后30 d內死亡率、Clavien-Dindo分級3/4級并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 患者術后病理資料的比較 微創組中胰腺癌11例，膽管癌12例，壺腹周圍癌7例，導管內乳頭狀粘液瘤1例，神經內分泌腫瘤2例，其他7例；開放組中胰腺癌13例，膽管癌20例，壺腹周圍癌18例，導管內乳頭狀粘液瘤1例，神經內分泌腫瘤2例，其他2例。兩組患者手術切緣及腫瘤類型、直徑差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 初期組與進步組術中、術后情況的比較 兩組手術時間、首次排氣時間、首次進食時間、術后并發癥、總住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，但進步組手術出血量少于初期組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 微創組與開放組患者臨床資料的比較

表2 微創組與開放組術中、術后情況的比較

續表2

表3 兩組患者術后病理情況的比較

表4 微創組中兩亞組術中、術后情況的比較

3 討 論

自首例胰十二指腸切除術問世，距今已有百余年，期間，經過Whipple、Watson等學者的改良與推廣，已逐漸得到各個醫學中心的認可與廣泛應用。鑒于其切除器官組織多，根本性的打亂了消化道的正常結構，嚴重而又繁多的術后并發癥，一直飽受國內外不少學者的詬病。即便如此，PD仍是治療胰頭癌、壺腹周圍癌等的首選術式[4]。近幾十年，隨著醫學微創設備、技術的發展及胰腺外科醫生的不懈努力，微創胰十二指腸切除術也逐漸在臨床外科得到應用、普及。相較開放手術，微創手術視野清晰、操作精確、術后切口小、感染幾率低、康復快[5]，但確實也存在手術時間較長、對術者要求高等諸多問題。有的學者認為[6]，微創胰十二指腸切除術并不適合作為一種常規的外科技術，歸因于其較長的手術時間、較多的并發癥。而有的研究表明[7]，微創胰十二指腸切除術不僅擁有良好的適應證，而且術后康復快，住院時間短。由于各醫學中心在技術、設備、政策等方面存在諸多差異，關于兩種術式的臨床療效亦各有差異，如何合理選擇手術方式仍是個難題。

本研究結果顯示，微創組手術時間[(487.73±113.13)min vs.(299.02±73.72)min]長于開放組，差異有統計學意義(P<0.001)，但術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，這與國內文獻報道基本相近[8],相較國內、外醫學中心在術中出血方面的控制仍有一定差距[9]。但我院微創胰十二指腸切除術學習曲線表明，微創組進步期手術出血量少于初期，差異有統計學意義(P<0.05)。在術后恢復過程中，微創組首次排氣時間、首次進食時間早于開放組(P<0.05)，符合微創手術康復快的特點。在術后并發癥方面，微創組肺部、切口感染率及胰瘺發生率低于開放組(P<0.05)，但術后出血發生率高于開放組(P<0.05)。術后胰瘺是PD術后主要并發癥[10]，同時也是令胰腺外科醫生最頭痛的并發癥。參照2005年[11]國際胰瘺研究小組推行的診斷方法及近年一些胰腺專家的建議[12]，我們將生化漏排除。微創胰十二指腸切除術可降低胰瘺發生率的消息無疑是令人振奮的，這與Dokmak等[6]關于LPD能增加胰瘺發生率的結果截然相反，我們也希望通過后期追加數據進一步證明。當然，相較其他醫學中心，在術后出血率這一問題上，我們還需積累經驗，提高技術水平與熟練度。兩組胃癱發生率、術后30 d內死亡率、Clavien-Dindo分級3/4級并發癥[13]發生率差異無統計學意義(P>0.05)，進一步表明兩種手術的安全性是相當的。

綜上所述，通過本中心的數據表明微創胰十二指腸切除術具有與開放胰十二指腸切除術相當的安全性，并在術后胃腸道功能恢復、肺部與切口感染率等方面具有明顯優勢。但仍需更多的樣本量、更加嚴謹的隨機試驗進一步論證，需要進一步提高技術熟練度突破技術節點，從而度過漫長的學習曲線，并為其他醫學中心提供借鑒意義。