腹腔鏡Warshaw手術再認識

展翰翔，吳 棟，徐建威，王 磊，胡三元

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

隨著對脾臟在抗感染、免疫方面重要生理功能認識的深入，保脾手術的臨床應用日益廣泛。對于胰體尾部的良性或交界性病變，保留脾臟胰體尾切除術(spleen-preserving distal pancreatectomy，SPDP)在切除病灶的同時，保留脾臟的完整性與功能，是最佳手術方式。1988年美國麻省總醫院MGH外科Warshaw教授首先施行并報道不保留脾動靜脈的SPDP，利用脾胃間側支循環保證保留脾臟的血運，25例患者中22例成功完成手術[1]。1996年日本山形大學醫學院木村理(Wataru Kimura)教授報道首例保留脾血管的SPDP[2]。近年，隨著腔鏡設備、器械的更新完善，外科醫生手術技巧的提高，腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)的臨床應用日益廣泛。Kimura手術完整保留脾臟的血供及脾靜脈回流，一般作為LSPDP的首選[3]，但操作過程較復雜，手術時間長，出血較多，且有一定比例的患者無法順利完成手術，被迫改為Warshaw或聯合脾臟切除術；與Kimura術式相比，Warshaw手術操作簡便，手術時間短，出血少，但術后存在脾梗塞及區域性門脈高壓癥的風險[4]，尤其術后脾梗塞，是廣大外科醫生不愿意或不敢施行此手術的主要原因。術前詳細評估，術中精細解剖，注重操作細節，可保證Warshaw手術安全完成，術后即使發生小面積脾梗塞，患者出現脾膿腫的幾率也非常小[5-6]。本文中作者結合本中心經驗，從手術策略及技巧方面探討如何安全施行Warshaw手術，并通過對腹腔鏡Warshaw手術后患者進行長期隨訪，客觀評價Warshaw手術的安全性，以期為臨床實踐提供參考。

1 脾胃間側支循環的再認識

脾胃間側支循環是保證Warshaw術后脾臟血供的主要來源，主要包括胃網膜左動脈及胃短動脈，脾動脈結扎后，來自胃網膜左動脈、胃短動脈的血液自胃至脾，參與脾臟血供。此外，胃后動脈也是脾胃側支循環的重要組成部分，外科醫生術中一般非常關注對上述血管的保護，避免損傷[7-9]。但需要強調的是，除上述血管外，脾結腸韌帶中常存在無名動脈，參與脾臟下極的血液供應。解剖學中雖無對脾臟后方腹膜后血管的描述，但筆者認為脾臟后方脾腎韌帶中的細小無名血管亦參與了脾臟的側支供應，尤其脾動脈離斷后，這些無名血管可能發揮重大作用，保證脾臟血供，避免脾梗塞或脾膿腫的發生。基于這些側支動脈的重要性，對于擬行Warshaw手術的患者，應避免脾臟周圍的過多游離，保證這些血管的完整性[8]。

2 脾血管走行變異再認識

解剖、游離并切斷脾動脈發向胰體尾的分支及自胰體尾回流至脾靜脈的小靜脈屬支是Kimura手術最主要的過程，也是決定手術能否順利完成的關鍵環節。一般而言，脾動脈走行于胰體尾上緣，易于顯露、解剖；脾靜脈走行于胰腺背側，解剖稍困難。但部分患者脾動靜脈均走行于胰體尾背側，植入胰腺實質深部(embedded)[10](圖1)，對于此類患者，將脾動靜脈完全自胰體尾游離，似在“深挖坑”，容易出血，手術時間也較長，將脾血管與胰腺分離非常困難，保留脾血管的幾率會大大降低。對于擬行LSPDP的患者，術前可行腹部強化CT+血管三維重建，了解脾動靜脈走行及與腫瘤的關系，幫助制定手術方案，筆者認為后者行Kimura手術較困難，初步探查后，如證實為embedded類型，可直接行Warshaw手術，以提高手術效率及安全性。

3 Warshaw手術的策略及技巧

與Kimura手術相比，Warshaw手術具有簡便、高效、手術時間短、出血量少等優點，但外科醫生往往將Kimura手術作為首選。術中如何選擇Kimura術式與Warshaw術式，應根據腫瘤與脾門的關系、脾血管走行、局部炎癥情況及有無腫瘤侵犯等綜合考慮，外科醫生應根據病灶性質及患者具體情況決定選擇何種手術方式，而非依據自身主觀意愿決定[5-6,10]。根據我們的經驗，以下情況建議果斷行Warshaw手術，不必嘗試Kimura術式：(1)腫瘤直徑大于5 cm，且緊鄰脾門，這種情況很難解剖脾血管，保留脾血管可能性很小，甚至保脾都比較困難；(2)脾動靜脈屬于embedded類型；(3)局部炎癥較重，脾靜脈與腫瘤粘連致密，無法分離(圖2)；(4)腫瘤位于胰體偏胰頸，需切除胰腺長度較長，患者肥胖，年齡較大，心肺功能欠佳，為縮短手術時間，可考慮選擇Warshaw術[8]。

Warshaw術中應注意以下幾點，以保證手術安全性、減少術后脾梗塞或脾膿腫等并發癥的發生：(1)弓外切開胃結腸韌帶，避免過多游離，注意保護胃網膜左動脈、胃短動脈及胃后動脈；(2)避免對脾臟的游離，包括脾結腸韌帶、脾腎韌帶等；(3)近端胰腺離斷可根據胰腺厚度及質地，選擇合適釘高的內鏡下切割閉合器，可嘗試采用擊發前延長壓榨技術(prolonged prefiring compression，PFC)[11]，以減少術后胰瘺的發生；(4)近端胰腺離斷后可向脾門方向將胰體尾自腹膜后游離，在保證完整切除胰尾的前提下，盡可能遠離脾門離斷脾動脈及脾靜脈；(5)完整切除胰體尾及病灶后，注意觀察脾臟血運，如為脾臟下極或上極的小面積缺血灶，可不予處理。如發現脾臟顏色整體發黑，亦不用即刻行脾切除，可用溫鹽水局部浸泡，動態觀察15～30 min，如血運較前改善，可結束手術；如無惡化，脾臟呈“黑里透紅”(burgundy or dark red)狀態，也可保留脾臟；但如果脾臟整體呈灰黑色或黑色(dark gray or black)，應考慮切除脾臟[12]。筆者通過對Warshaw手術患者進行術后長期隨訪，發現即使術中脾臟發黑，但呈“黑里透紅”，術后會發生脾梗塞、低灌注，但不會發生脾膿腫，且脾臟遠期功能狀態良好。

4 近、遠期并發癥及脾功能狀態

多項回顧性研究及meta分析比較了腹腔鏡Kimura手術與Warshaw手術的優劣及并發癥情況。總體而言，Kimura手術時間、出血量大于Warshaw術，術后胰瘺發生率兩者相當，Kimura術因保留脾血管，術后一般不會發生脾梗塞，Warshaw手術后脾梗塞發生率較高(11%～52.5%)，但絕大部分患者經密切觀察或保守治療后會得到痊愈，極少數患者因脾膿腫行二次手術。區域性門脈高壓癥也是Warshaw手術后的常見并發癥，即使術后發生區域性門脈高壓癥，患者多不會出現消化道出血[4-5,9,12-17]。筆者通過隨訪分析2015年1月至2018年3月17例腹腔鏡Warshaw手術的患者，發現5例(5/15，33.3%)發生明顯脾梗塞，但這些患者術后無發熱、腹痛等表現，密切觀察，無脾膿腫發生及二次手術病例；1例患者發生明顯區域性門脈高壓，但隨訪1年無消化道出血發生。此外，通過锝99m標記硫膠體ECT顯像、血清Tuftsin水平、體液免疫指標監測及淋巴細胞亞群檢測，我們發現17例Warshaw患者脾臟攝取同位素能力、血清免疫指標與正常健康對照組差異無統計學意義，提示即使發生脾梗塞，但患者長期脾臟功能狀態良好(圖3、圖4)。

圖1 脾動靜脈深植胰腺實質內 圖2 腫瘤與脾靜脈粘連致密，無法分離

圖3 術后1年ECT檢查顯示患者脾臟攝取功能正常

5 小 結

腹腔鏡保留脾血管(Kimura術)或不保留脾血管(Warshaw術)的SPDP均是安全、有效的。Warshaw手術具有簡便、高效、學習曲線短等優勢，外科醫生應根據病灶與脾血管關系等具體情況靈活選擇Kimura手術或Warshaw手術，不應一味追求Kimura術式，亦不能因擔心Warshaw手術后脾梗塞而放棄該術式。注重對脾臟周圍側支循環的保護可有效避免術后脾梗塞的發生。此外，即使發生脾梗塞，患者遠期脾臟功能亦良好。Warshaw術式可在去除病灶與器官功能保護之間達到完美平衡，符合損傷控制及快速康復理念。開展前瞻性、多中心、大樣本量的臨床研究可更客觀、全面地評價腹腔鏡Warshaw手術的安全性與有效性，從而更好的指導臨床實踐。

圖4A 術后1周脾梗塞明顯 圖4B 術后3個月脾梗塞范圍縮小，無脾膿腫形成