微創保留十二指腸的胰頭切除術的相關問題探討

武 帥，仵 正

(西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安，710061)

近十年，胰腺微創外科發展迅速，微創胰腺手術國內外各大中心均有相關報道[1-2]，但對于微創保留十二指腸的胰頭切除術，目前僅有個別中心報道[3-7]。1972年Beger及其同事報道了首例保留十二指腸的胰頭切除術(duodenum preserving pancreatic head resection，DPPHR)，用以治療慢性胰腺炎及其所致的炎性腫塊[8]，在切除病變的同時保留消化道的完整性，提高了患者生活質量。隨著胰腺外科醫師手術經驗的積累，出現了各種改良術式[9]，如Frey術[10]、Berne術[11]，以及為降低十二指腸側殘留胰腺胰瘺發生率，Hatori等[12]、Takada等[13]提出了保留十二指腸的胰頭全切除術(duodenum-preserving total pancreatic head resection，DPTPHR)。與Beger手術相比，Frey與Berne的手術操作相對簡化，微創手術操作難度亦有所降低。本文現重點探討微創Beger手術中的相關問題。

微創Beger術式的適應證[8,14]主要為：(1)可耐受全麻手術，無嚴重心肺疾病及腹部手術史；(2)慢性胰腺炎所致的胰頭炎性腫塊；(3)胰頭部良性腫瘤，尤其與主胰管關系密切、無法局部切除的腫瘤；(4)部分未侵及十二指腸、壺腹區域，有完整包膜的胰頭部交界性甚至低度惡性腫瘤。近年，部分中心對于壺腹區域低風險原位癌，選擇性行DPPHR-S術(duodenum-preserving total pancreatic head resection plus segment resection of duodenum and CBD)[9,15]，即壺腹區域十二指腸切除、胰頭全切、膽總管切除術，手術操作復雜。

1 DPPHR的優勢與爭議

諸多研究[16-17]顯示，相較經典胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,PD)，DPPHR術后早期并發癥少，遠期對胰腺內外分泌功能影響小，患者生活質量提高。但Zach等[18]對26例DPPHR術后患者進行長期隨訪發現，5例發生膽管炎性狹窄，4例腫瘤復發引起狹窄，膽道狹窄平均出現在術后7年，鑒于DPPHR術后較高的再次手術率，其更加支持保留幽門的胰十二指腸切除術(pylorus preserving pancreaticoduodenectomy,PPPD)作為首選手術治療方式。近期一項多中心RCT研究[19]顯示，慢性胰腺炎患者DPPHR或PD術后生活質量均較前提高，兩種術式在生活質量、并發癥發生率、死亡率方面差異無統計學意義，而Whipple術后再次住院次數更少，治療效果更加徹底。對于慢性胰腺炎及低度惡性腫瘤，本身為癌前病變或具有惡性傾向，行Whipple術也是較為合適的選擇。我們的經驗是根據患者胰腺病變特點針對性選擇合適的手術方式。對于不能除外胰腺癌的患者，首選PD；對于可除外胰腺癌以胰頭炎性腫塊、胰管狹窄、擴張伴結石及鈣化為特點的慢性胰腺炎，優選DPPHR；對于體積較小的低度惡性腫瘤，如胰腺實性假乳頭狀瘤、<1 cm的胰頭部神經內分泌腫瘤等，我們更多考慮行DPPHR術。

2 微創與開腹DPPHR相比的優勢與不足

開腹DPPHR最大的優勢在于術者手的觸覺可更多地了解病灶性質、判斷占位或結石部位，通過留置膽管支架管判斷膽管走行位置，避免術中誤損傷，甚至可準確了解胰頭及十二指腸血管弓的走行特點等，術中可引導術者準確的確認手術路線及解剖層次。其次，開腹手術的傳統縫合等操作較容易。微創手術的優勢在于具有放大的高倍視野，加強了術野的可視化，機器人還具有立體視覺、直覺操作等優勢，有助于精細操作，清晰辨認膽道、十二指腸血供。患者取頭高腳低位，自下而上的手術方式有助于胰后隧道的安全建立。但不論腹腔鏡抑或機器人輔助DPPHR，由于缺少觸覺反饋，需要更多依賴于術前影像學的精準規劃，包括術中超聲等設備及技術的術中準確定位與診斷，以及更加精細的解剖、縫合操作，這些都對術者、手術團隊提出了更高要求。對于分離器械的選擇，超聲刀良好的切割止血，有助于保持術野清晰[4]，但應注意刀頭工作面應遠離保留的器官組織，并保持在術野內，避免余溫引起的副損傷。電凝鉤產生的熱量較小，副損傷減少，有助于保護膽管等結構，但閉合細小胰管能力較弱，可能增加胰瘺風險[3]。對于微創DPPHR，缺少術中觸覺探查、力反饋，不易多次活檢，術前診斷十分重要，術中應常規行超聲、冰凍檢查。術中超聲有助于確定病變范圍，并對定性診斷有一定幫助。術中冰凍病理證實為良性、低度惡性腫塊時，應注意保證切緣陰性；如證實為浸潤性惡性腫瘤，則行根治性胰十二指腸切除術。此外，與開腹手術相比，腹腔鏡手術更加強調團隊配合，需要長時間的訓練磨合。各團隊的微創DPPHR目前多處于探索與學習曲線中，術后并發癥及遠期效果尚待進一步研究觀察。

3 如何保護膽道及十二指腸的血供

保證DPPHR成功的重要措施之一就是避免術中、術后膽道及十二指腸缺血。膽道及十二指腸的血供由胰十二指腸前后弓組成。沿胃十二指腸動脈向下尋找胰十二指腸上前動脈，胰十二指腸下前動脈一般位于十二指腸水平部上方靠近腸系膜上靜脈右側緣的區域，后動脈弓位于胰頭背面，Kocher切口可顯露。經典的Beger手術保留前后動脈弓，但殘留胰腺較多，胰瘺發生率較高；Takada法[13]，即保留十二指腸的胰頭全切術，術中離斷胰十二指腸上前動脈，但不行Kocher切口，要求完整保護后弓；Kimura等[20]提出保留前后動脈弓的胰頭全切除術，對動脈弓懸吊保護，逐一保留其十二指腸分支，靠近胰腺處離斷胰腺支，手術難度高。Horiguchi等[21]分析84例CTA結果顯示前后動脈弓均可能起主導作用。對于微創DPPHR，我們建議盡可能分離懸吊保護胰十二指腸上前動脈、下前動脈，以應對可能發生的損傷，并作為胰頭分離操作的指引，至少保證一側血管弓的完整。術中保護胰后筋膜完整可有效保護胰十二指腸后弓。強調保護胰十二指腸上后動脈，此動脈起始于膽總管前方，行經膽總管右側，走向膽總管后方，并且發出乳頭動脈[22]。保護此動脈可避免膽管、十二指腸乳頭缺血，為此應避免分離膽管與十二指腸之間的“危險區域”[21]，注意保留膽管右后背側的胰腺組織>180度。同時也應注意血管變異，尤其異位肝右動脈，可能與胰十二指腸下后動脈形成共干。如術中發生膽道或十二指腸缺血損傷，則行膽腸吻合或PD。

關于施行DPPHR時是否行Kocher游離有不同的看法。打開十二指腸側腹膜，分離胰后筋膜與后腹膜的融合筋膜，此手術操作的優勢在于可觀察胰頭后方動脈弓與回流靜脈，探查胰頭病變，簡化手術操作[23]。有學者認為有可能破壞胰后筋膜完整性，增加后腹膜積液發生率，部分病例未形成后動脈弓，可能增加缺血等并發癥。筆者于開腹DPPHR術中常規行Kocher游離，但在微創DPPHR術中不推薦行Kocher游離。對于微創手術，由于通過Trocar操作，術者不能像開腹手術那樣自如的調整操作角度，有時操作角度不合適，可能增加并發癥發生率；同時微創手術多采用頭高腳低位，Kocher游離后胰頭十二指腸區域本身張力減少，不利于手術操作。我們也注意到彭承宏教授團隊[3]報道的機器人輔助DPPHR，采用類似于機器人PD的做法，打開Kocher切口，并未增加手術難度及相關并發癥發生率。對于微創下Kocher游離的利弊，尚待更多的臨床實踐與觀察。

4 胰腺斷面的處理

最初Beger教授報道的經典Beger手術一般會做兩個胰腸吻合。根據現有的報道及筆者經驗，尤其微創DPPHR手術，對于十二指腸側胰腺斷面，通常殘留胰腺組織很少，很難行胰腸吻合術，應找到主胰管進行縫扎或夾閉，其余殘端予以電凝閉合或“8”字縫合[24]。筆者近期開展的機器人Beger術，術前在ERCP下放置胰管支架，術中可輔助快速準確找到主胰管。對于胰頸斷端的消化道重建與PD原則基本相同。多項RCT研究對于胰頸斷端行胰腸吻合抑或胰胃吻合結論并不統一[25]。近期一項多中心RCT研究[26]認為，胰胃吻合后胃腸道更加接近生理狀態，術后可方便進行吻合口的內鏡檢查，但較胰腸吻合術后A/B級出血增多。彭承宏教授團隊[3]報道了34例機器人DPPHR與34例機器人PD的回顧性分析，DPPHR組胰瘺發生率高于PD組，DPPHR組采用胰胃吻合方式，但術后并未發現胰胃吻合口漏，認為胰瘺最可能來自十二指腸側胰腺斷面。筆者推薦根據術者習慣與經驗，結合患者情況選擇最合適的吻合。

筆者近期開展了5例機器人Beger手術，下面是簡要的手術步驟。(1)患者取頭高腳低15～20度“大”字位，采用5孔法施術。(2)打開胃結腸韌帶，進入小網膜囊，繼續向右游離結腸肝區，探查顯露十二指腸及胰頭表面，解剖Henle干并離斷。(3)解剖胰頸下方，顯露腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，建立胰后隧道，于十二指腸水平部上方與SMV右側區域尋找胰十二指腸下前血管，予以保護(圖1)，懸吊SMV，分離顯露部分鉤突。(4)解剖胰腺上緣，顯露肝動脈及胃十二指腸動脈，向下尋找胰十二指腸上前動脈，予以懸吊保護。(5)術中超聲探查病變范圍，門靜脈上方切斷胰頸，胰頭向右側翻起，小心保護胰后筋膜(圖2)，以胰十二指腸下前血管為標志由胰腺鉤突部向膽管方向分離胰腺，注意觀察十二指腸走行，發現主胰管后結扎切斷，繼續向右上方分離，顯露胰腺段膽管，注意保留膽管右后背側的胰腺組織，同時避免能量設備損傷膽管表面的血管網。如果能辨認副胰管，則予以結扎。于胰腺前面沿胰十二指腸上前動脈左側分離，移除標本(圖3)，送術中冰凍病理。縫合處理十二指腸側胰腺斷面的出血點。(6)左側橫結腸系膜打孔，距屈氏韌帶15 cm左右橫斷空腸。上提遠端空腸，采用改良的Blumgart胰腺導管-黏膜吻合術，薇喬線3針U形貫穿胰腺空腸漿肌層縫合，普理靈縫線連續縫合胰腺前后壁，胰管部位行導管-黏膜縫合前后壁各2～3針(圖4)。(7)沖洗，放置引流。

圖1 解剖顯露門靜脈、胰十二指腸下血管圖2 胰頭向右側翻起，保護胰后筋膜>(PV：門靜脈；AIPD：胰十二指腸下前血管)

圖3 切除胰頭后術野，主胰管已結扎 圖4 胰腸吻合術(ASPD：胰十二指腸上前血管；CBD：膽總管)

結合目前的文獻及筆者個人經驗，不論腹腔鏡抑或機器人輔助下保留十二指腸的胰頭切除術目前看來技術上是可行的，短期療效安全、可靠。微創手術具有放大的視野，操作更精細、安全，但尚缺乏大宗病例的報道，同時微創手術對手術團隊的要求更高，與微創PD一樣，應在較大的胰腺外科中心開展，術者應具備豐富的胰腺手術經驗。術前明確診斷十分重要，應常規行術中超聲及術中快速冰凍病理檢查。嚴格手術適應證為慢性胰腺炎、良性或低度惡性腫瘤，同時應有靈活的手術方式，盡量保留器官功能，控制手術損傷。隨著外科醫師手術經驗的積累及材料器械的進步，微創DPPHR會不斷地發展成熟。