代謝綜合征聯合高尿酸血癥評估冠心病發病風險的價值

趙越，錢唯韻，王東，楊玲，趙麗，李彥彥，洪霞飛，鄧家良，王璇，袁國躍

（1.江蘇大學附屬醫院內分泌代謝科，江蘇鎮江212001；2.蘇州大學附屬第三醫院干部一科，江蘇常州213003；3.揚州市江都人民醫院心內科，江蘇揚州225200）

冠心病是全球發病率最高的疾病之一，其發病率不斷上升，威脅人類的健康［1］。代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一組復雜的代謝紊亂癥候群，是冠心病發病的高危因素［2］。近年來有研究表明高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）可能是冠心病發病的獨立危險因素［3］。MS聯合HUA對于冠心病患病風險預測評估的研究少見，本研究主要觀察MS合并HUA對冠心病的發病風險是否比單用MS或單用HUA預測價值更高。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2018年4月間因胸部悶痛于揚州市江都人民醫院心內科就診患者412例，其中男228例，女184例，年齡為35～88歲，平均年齡（66.0±9.98）歲。

根據2004年中華醫學會糖尿病分會的MS診斷標準，具備以下4項組成成分中的3項或全部者診斷為MS。① 超重和（或）肥胖：體重指數（BMI）≥25.0 kg／m2；② 高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1 mmol／L，及（或）餐后 2 h血糖（2hPG）≥7.8 mmol／L，及（或）已確診為糖尿病并治療者；③ 高血壓：收縮壓／舒張壓≥140／90 mmHg，及（或）已確認為高血壓并治療者；④ 血脂紊亂：空腹血三酰甘油≥1.7 mmol／L及（或）空腹血高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）＜0.9 mmol／L（男）或 ＜1.0 mmol／L（女）。將412例患者分為非MS組224例，其中男126例，女98例，平均年齡（66.18±9.54）歲；MS組188例，其中男102例，女86例，平均年齡（65.80±10.50）歲。再根據中國腎臟疾病HUA診治的實踐指南（2017版），以尿酸水平420μmol／L（男性）或 360μmol／L（女性）為切點將全部病例分為非MS未合并HUA組（A組）、非 MS合并 HUA組（B組）、MS未合并HUA組（C組）、MS合并HUA組（D組）。

所有入選者均排除血液系統疾病、腫瘤、肝臟及腎臟疾病、甲狀腺功能異常、腦血管意外、外周血管栓塞性疾病、重癥感染，均未服用血管緊張素抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、利尿劑等影響尿酸水平的藥物。

1.2 冠脈造影及冠心病的診斷標準

標準Judkins法行冠脈造影，計算機定量分析系統分析冠脈狹窄程度。冠心病診斷標準為至少一支冠狀動脈直徑狹窄≥50%。

1.3 觀察指標

記錄患者年齡、性別，測量患者身高、體重、血壓，采用羅氏Modular DPP全自動生化分析儀測定清晨空腹尿酸、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐等指標。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 MS組與非MS組一般資料及冠心病患病率比較

如表1所示，與非MS組相比，MS組體重、BMI、舒張壓、尿素氮、尿酸、三酰甘油、空腹血糖明顯升高，HDL-C明顯降低（P＜0.05或P＜0.01），冠心病患病比例亦顯著升高（P＜0.01），差異有統計學意義。

表1 MS組與非MS組一般資料及生化指標比較

2.2 各亞組患者一般臨床指標及冠心病患病率比較

如表2所示，各亞組間體重、BMI、尿素氮、尿酸、空腹血糖、三酰甘油、LDL-C差異具有統計學意義（P＜0.05或 P＜0.01）。各組間男女比例、年齡、身高、收縮壓、舒張壓、肌酐、ALT、AST、HDL-C、總膽固醇無明顯差異。冠心病患病比例在A組、B組、C組、D組依次升高。B組與C組間冠心病患病率比較差異無統計學意義（P＝0.661），A組與 B組、C組、D組比較冠心病患病率（分別 P＝0.016、P＜0.01、P＜0.01），以及 D組分別與 B組、C組比較冠心病患病率（分別為 P＜0.01、P＜0.01）均具有統計學意義。

表2 各亞組患者一般臨床指標的比較

2.3 臨床指標與冠心病患病危險性的相關性分析

以是否患有冠心病作為因變量，以年齡、性別、身高、體重、BMI、血壓、肌酐、尿素氮、AST、ALT、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C及尿酸三分位作為自變量，Logistic回歸分析結果顯示，MS、年齡、中高水平尿酸、AST及男性是冠心病的危險因素。隨著尿酸水平的增加，冠心病患病風險顯著升高。見表3、表4。

表3 臨床指標與冠心病患病危險性的相關性

表4 不同尿酸水平與冠心病患病危險性的關聯性

3 討論

MS是一組包括糖脂代謝異常、高血壓、肥胖等臨床癥狀聚集出現，嚴重影響人體健康的癥候群［4］。Fudim等［5］對冠脈 CT血管造影患者進行鈣化積分評價，發現合并有MS的患者擁有更高的鈣化評分。有研究提示BMI為冠狀動脈病變嚴重程度的高危因素［6］。《中國心血管病報告2017》提示MS是冠心病發病的高危因素之一［7］。本研究結果發現，與非MS組相比，MS組體重、BMI、尿酸、三酰甘油、空腹血糖明顯升高以及HDL-C明顯降低，冠心病患病比例也明顯高于非MS組，提示肥胖、高尿酸、高血糖以及血脂代謝異常是冠心病發生發展的高危因素。結果與中國慢性病前瞻性研究（CKB）流行病學研究結果相符合［8］。目前研究認為MS與冠心病發病的共同病理基礎為胰島素抵抗。肥胖是胰島素抵抗發生的重要環節之一。肥胖使機體長期處于持續低度炎性反應狀態，損傷血管內皮，促使粥樣硬化斑塊形成，增加斑塊破裂的可能性，導致急性心血管事件的發生［9］。此外，脂肪代謝底物利用率的增加競爭性抑制葡萄糖氧化，促進了胰島素抵抗［10］。因此，臨床上MS與冠心病發生往往呈正相關，二者相互促進，最終極大地增加了心血管事件的發生風險［11］。

近年來研究發現，HUA亦可增加冠心病的發病風險。2016年的前瞻性隊列研究分析表明，HUA與冠心病死亡風險增加相關［12］。Kaya等［13］一項對急性心肌梗死患者的隨訪調查發現，患有HUA的心肌梗死患者再次發生心血管意外的風險明顯高于尿酸水平正常組。血清尿酸每升高1 mg／dL，心血管病病死率增加12%，并獨立于傳統危險因素［14］。本研究提示中高水平的尿酸是冠心病的危險因素，隨著尿酸水平的增加，冠心病患病風險顯著升高。這與Grassi等［15］的關于低水平尿酸對血管內皮具有保護作用，而高水平血尿酸加速動脈硬化的結果具有一致性。有研究發現，血尿酸水平和心血管事件的發生率呈正相關［16］。本研究發現非 MS合并HUA組的冠心病患病風險較非MS未合并HUA組明顯升高，進一步證實單純HUA即可增加冠心病的發病風險。流行病學資料提示，MS常并發HUA，本研究亦發現MS組尿酸水平高于非MS組，那么，MS合并HUA是否會增加冠心病的發病風險，此類研究較少。本研究結果發現冠心病患病比例在非MS未合并HUA組、非MS合并HUA組、MS未合并HUA組、MS合并HUA組依次升高，提示MS合并HUA出現在同一個體時更加增加了冠心病的患病概率。其具體機制可能與胰島素抵抗有關。一方面HUA可能會誘發胰島素抵抗，導致人體代謝紊亂；另一方面胰島素抵抗可能降低尿酸從腎臟排出［17］。兩者出現惡性循環，共同通過氧化應激、誘發炎性反應及血管內皮功能障礙導致冠心病的發生。

綜上，MS、HUA為冠心病發病的獨立因子，與單用MS或單用HUA相比，聯合兩者預測冠心病發病風險的價值更高。臨床控制尿酸水平及通過改善MS對于預防冠心病有重要意義。