淺談衛(wèi)生監(jiān)督在醫(yī)療安全監(jiān)管中的問(wèn)題與對(duì)策

張大壯

【摘 要】目的：近些年來(lái)，各大媒體上都會(huì)報(bào)道很多醫(yī)療安全事故和醫(yī)療糾紛，這些問(wèn)題已經(jīng)成為一種普遍的社會(huì)現(xiàn)象。因此各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)都需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的安全監(jiān)管，不斷調(diào)整完善衛(wèi)生監(jiān)督職能。本文將會(huì)簡(jiǎn)單介紹現(xiàn)有的法律法規(guī)所存在的主要問(wèn)題，以及醫(yī)療安全監(jiān)管中的現(xiàn)狀和問(wèn)題，并根據(jù)這些問(wèn)題提出相關(guān)的決策措施。希望通過(guò)本文的分析研究，可以對(duì)醫(yī)療安全監(jiān)管有所幫助。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療安全；衛(wèi)生監(jiān)督；安全事故；措施

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.39 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）10-226-01

對(duì)于衛(wèi)生監(jiān)督工作而言，做好醫(yī)療安全監(jiān)管是分內(nèi)之事，其監(jiān)管水平?jīng)Q定了醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)源性疾病的發(fā)生概率，能夠?qū)姷纳眢w健康產(chǎn)生重要的影響，而且還影響了衛(wèi)生監(jiān)督的公信力，決定了衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)的社會(huì)公眾形象。但是，因?yàn)榻┠陙?lái)醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要完善調(diào)整自身的衛(wèi)生監(jiān)督職能，加強(qiáng)醫(yī)療安全監(jiān)管，強(qiáng)化以醫(yī)療安全為主的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域監(jiān)管工作。而且，經(jīng)過(guò)大量的調(diào)查研究，醫(yī)療安全監(jiān)管中的衛(wèi)生監(jiān)督尚存在很多問(wèn)題沒(méi)有解決。

1 現(xiàn)有醫(yī)療法律法規(guī)的問(wèn)題

1.1 缺乏統(tǒng)一的法律體系 根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定，未取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或者未經(jīng)過(guò)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，就擅自開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非醫(yī)師行醫(yī)的組織與個(gè)人，都要接受不同額度的處罰措施。然而在《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，對(duì)于這類(lèi)組織或個(gè)人的處罰是“由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)予以取締，沒(méi)收其違法所得及藥品器械，并給予10萬(wàn)元以下的罰款，吊銷(xiāo)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證書(shū)，……”，在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》正的處罰則是處于1萬(wàn)元以下的罰款，沒(méi)收其非法所得和藥品器械。二者中的處罰措施額度和內(nèi)容相差較大，導(dǎo)致在實(shí)際執(zhí)行時(shí)，無(wú)法合適的調(diào)整處罰范圍，所以衛(wèi)生監(jiān)督員也很難對(duì)實(shí)際處罰自由裁量，執(zhí)法的公平性大打折扣。

1.2 法律規(guī)定具有滯后性 我國(guó)目前擁有的很多衛(wèi)生法律法規(guī)，對(duì)于義務(wù)條款設(shè)定比較明確，責(zé)任條款的設(shè)定則比較模糊，甚至很多法律法規(guī)中不存在責(zé)任條款的設(shè)定。如《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定了醫(yī)師執(zhí)業(yè)的義務(wù)，包括“遵守技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私”，“醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍等注意事項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)?shù)綔?zhǔn)予注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門(mén)依照有關(guān)要求，辦理變更注冊(cè)手續(xù)”。還有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中，對(duì)于醫(yī)師和相關(guān)機(jī)構(gòu)的義務(wù)條款設(shè)定都非常明確，而且沒(méi)有設(shè)定相應(yīng)的懲罰方法和責(zé)任條款，一旦發(fā)生此類(lèi)問(wèn)題，衛(wèi)生監(jiān)督人員就無(wú)法依法行使自己的職能，行政處罰不到位，也不能夠及時(shí)有效地規(guī)范相關(guān)機(jī)構(gòu)和相關(guān)業(yè)務(wù)人員的診療行為，給醫(yī)療安全隱患的消除帶來(lái)了負(fù)面影響，執(zhí)法行為也變得蒼白無(wú)力。

1.3 缺乏操作性 在《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中明確規(guī)定，對(duì)“違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，從而造成嚴(yán)重后果”的情況嚴(yán)懲不貸，但是，造成什么樣的嚴(yán)重后果，并沒(méi)有明確的定義。這就導(dǎo)致了在實(shí)際的工作中，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，往往是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠錢(qián)了事，相關(guān)的衛(wèi)生部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不會(huì)對(duì)醫(yī)療糾紛做出正規(guī)的醫(yī)學(xué)鑒定，診療活動(dòng)和診療后果之間的因果關(guān)系也無(wú)法確定，這就影響了衛(wèi)生行政部門(mén)的執(zhí)法操作，難度大大提升。而且在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的醫(yī)療事故責(zé)任和權(quán)限沒(méi)有明確規(guī)定，一旦發(fā)生事故，就很難及時(shí)處理。

2 醫(yī)療安全監(jiān)管的現(xiàn)狀和問(wèn)題

2.1 衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)職責(zé)、性質(zhì)模糊不清 目前我國(guó)存在的衛(wèi)生法律法規(guī)中，沒(méi)有一部明確規(guī)定了衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的地位、職責(zé)以及性質(zhì)，很多本應(yīng)屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的職能，仍然屬于衛(wèi)生行政部門(mén)，即使衛(wèi)生行政部門(mén)的各項(xiàng)職能，也沒(méi)有明確職責(zé)范圍。而且大多數(shù)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)有獨(dú)立的法人地位，是接受全額撥款的事業(yè)單位，并根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)的委托，從事相關(guān)的監(jiān)督執(zhí)法和許可工作。但是就其性質(zhì)而言，它既不是衛(wèi)生行政部門(mén)，也不是衛(wèi)生行政部門(mén)的執(zhí)法機(jī)構(gòu)，這就導(dǎo)致了行政主體和執(zhí)法主體分離，很難明確其執(zhí)法效力。

2.2 缺乏完善的醫(yī)療安全監(jiān)管運(yùn)行機(jī)制 在很多衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的工作一般是接受衛(wèi)生行政部門(mén)的委托，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法和打擊無(wú)證行醫(yī)工作。但是嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督功能和許可職能、對(duì)醫(yī)療事故的查處職能相分離，并且工作時(shí)缺乏有效的信息溝通機(jī)制。很多情況下，衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)都無(wú)法獲得第一時(shí)間的醫(yī)療事故信息，就連衛(wèi)生行政部門(mén)的許可、校驗(yàn)信息也無(wú)法及時(shí)掌握。而且日常檢查中，衛(wèi)生監(jiān)督員獲取的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，常常和衛(wèi)生行政部門(mén)經(jīng)許可和校驗(yàn)掌握的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息不一致。因此，很容易出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在通過(guò)了許可和校驗(yàn)之后，又需要接受衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的處罰這種尷尬局面。同時(shí)，往往醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故之后，沒(méi)有明確的部門(mén)去進(jìn)行責(zé)任追究，嚴(yán)重違反了《行政許可法》中“誰(shuí)許可、誰(shuí)監(jiān)督”的根本原則。

2.3 缺乏足夠的醫(yī)療安全監(jiān)管力度 上述原因也是造成醫(yī)療安全監(jiān)管力度不夠的因素，加上這些年來(lái)，各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的工作人員短缺、工作素質(zhì)良莠不齊等原因。國(guó)家尚未建立對(duì)衛(wèi)生監(jiān)督工作執(zhí)法經(jīng)費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目補(bǔ)助的政策和機(jī)制，所以，各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)沒(méi)有能力使用先進(jìn)的檢測(cè)設(shè)備和手段，這樣就無(wú)法滿(mǎn)足市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求。嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療安全監(jiān)督工作的順利開(kāi)展，降低了監(jiān)管力度。

2.4 偏重準(zhǔn)入管理，忽略日常監(jiān)管

這個(gè)問(wèn)題和上一個(gè)問(wèn)題有相似性，但也是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。這是我國(guó)衛(wèi)生行政部門(mén)存在的普遍狀況，即偏重于對(duì)醫(yī)務(wù)人員、應(yīng)用設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)督與許可管理，反而嚴(yán)重忽略了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的日常監(jiān)管。而且很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員受不得利益的驅(qū)使，一旦獲得準(zhǔn)入資格，就開(kāi)始利用醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)的特點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)、過(guò)度醫(yī)療與過(guò)度檢查，甚至出現(xiàn)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的現(xiàn)象。

2.5 注重醫(yī)療事故處理，忽略其他醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管

很多日常醫(yī)療安全監(jiān)管的案例表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的處理方面，會(huì)反復(fù)權(quán)衡利弊。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為是己方過(guò)失，或者自己的醫(yī)療行為有可能造成醫(yī)療事故，就會(huì)更偏向于協(xié)商解決方式；而如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)那些自己認(rèn)為不太可能造成醫(yī)療事故的醫(yī)療行為，更加偏向于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但是我國(guó)目前通過(guò)協(xié)商解決的醫(yī)療糾紛，超過(guò)所有醫(yī)療糾紛數(shù)目的80%，這種忽略醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管的行為，帶來(lái)了巨大的醫(yī)療安全隱患，理應(yīng)受到相關(guān)部門(mén)的重視。

2.6 偏向于處理病歷違法違規(guī)問(wèn)題，醫(yī)療行為問(wèn)題處理少

在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全監(jiān)督中，監(jiān)督部門(mén)更多的處理的，是隱匿、偽造或銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的案件，反而對(duì)違法違規(guī)的醫(yī)療行為查處比例較小，而且查處力度明顯不夠，缺乏嚴(yán)格的監(jiān)督管理。

2.7 缺乏有效的醫(yī)療安全監(jiān)督處理手段，監(jiān)督效果不理想

目前，對(duì)于違反診療規(guī)范的當(dāng)事人或組織的處理手段，一般包括發(fā)出責(zé)令改正通知書(shū)、衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)，或是對(duì)當(dāng)事的機(jī)構(gòu)其不良行為積分，這些處理手段常常不被違法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)放在眼中，而監(jiān)督部門(mén)又沒(méi)有有效的行政處罰手段。因此很難達(dá)到理想的監(jiān)督效果。

2.8 監(jiān)督信息、處理結(jié)果只能在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部傳達(dá)，公眾難以了解

出于防止醫(yī)患矛盾計(jì)劃的目的，很多情況下，衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)不會(huì)將監(jiān)督處理結(jié)果向公眾發(fā)布，而且面對(duì)信訪人的詢(xún)問(wèn)，衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)也不會(huì)輕易回答。雖然這種做法有一定的好處，但確實(shí)損害了公眾的知情權(quán)，無(wú)法借助社會(huì)輿論的威力，在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為方面，監(jiān)督效果會(huì)大打折扣。

3 加強(qiáng)醫(yī)療安全監(jiān)管中的衛(wèi)生監(jiān)督對(duì)策

3.1 完善法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)體系

法律法規(guī)是一切執(zhí)法行為的依據(jù)，衛(wèi)生監(jiān)督同樣如此。尤其是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和其他的服務(wù)領(lǐng)域大有不同，其專(zhuān)業(yè)性和規(guī)范性更強(qiáng)。如果沒(méi)有完善的法律法規(guī)體系支持，會(huì)大大影響監(jiān)管力度。因此，必須要完善法律法規(guī)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范控制。具體任務(wù)有兩個(gè)：第一個(gè)任務(wù)是針對(duì)醫(yī)療安全監(jiān)督中出現(xiàn)的新問(wèn)題，及時(shí)出臺(tái)新的規(guī)定；第二個(gè)任務(wù)是針對(duì)現(xiàn)有的法律法規(guī)，明確責(zé)任條款和義務(wù)條款，詳細(xì)解釋相關(guān)內(nèi)容，保證衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)可以依法操作。

3.2 理順監(jiān)管運(yùn)行機(jī)制

要理順衛(wèi)生行政部門(mén)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，必須要按照“依法行政、政事分開(kāi)、綜合管理、責(zé)權(quán)一致”的基本原則，摒棄過(guò)往職責(zé)不清、交叉、重疊和行政效能低下的狀況。衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)自身能力，貫徹落實(shí)保障機(jī)制，增加投入以配備監(jiān)督、監(jiān)測(cè)儀器和設(shè)備。同時(shí)也要安排相關(guān)培訓(xùn)，增強(qiáng)技術(shù)人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)和法律知識(shí)的人才。

3.4 改善信息不對(duì)稱(chēng)狀況

首先，監(jiān)督部門(mén)需要建立相關(guān)的信息披露機(jī)制。做到服務(wù)信息公開(kāi)，可以有效的提高醫(yī)療服務(wù)提供者的責(zé)任心，同時(shí)還能夠促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。建立信息披露機(jī)制，是改善信息不對(duì)稱(chēng)狀況的關(guān)鍵手段。無(wú)論是國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)還是國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療服務(wù)信息都必須強(qiáng)制公開(kāi)，只有這樣才能夠滿(mǎn)足市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)越來(lái)越高的要求。做到信息公開(kāi)，有利于緩解病患與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息不對(duì)稱(chēng)的狀況，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競(jìng)爭(zhēng)。

其次，監(jiān)督機(jī)構(gòu)需要提高監(jiān)督人員的執(zhí)法能力。衛(wèi)生監(jiān)督人員既需要熟悉法律法規(guī)知識(shí)，又需要熟悉各項(xiàng)衛(wèi)生政策和相關(guān)的臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)。因此，衛(wèi)生監(jiān)督人員執(zhí)法能力的提升，也可以改善信息不對(duì)稱(chēng)狀況。

最后，需要政府培育中介組織，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。醫(yī)療安全的保障不僅僅涉及到管理，還有醫(yī)療技術(shù)的問(wèn)題，但是有關(guān)醫(yī)療技術(shù)，需要專(zhuān)業(yè)人員來(lái)進(jìn)行評(píng)定。建議政府培育社會(huì)中介組織，讓其設(shè)定行業(yè)資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行資質(zhì)評(píng)審，從而達(dá)到行業(yè)監(jiān)管的目的。

3.5 加強(qiáng)服務(wù)教育培訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警能力

醫(yī)療安全監(jiān)督的最高標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該是可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各種安全事件發(fā)生環(huán)節(jié)，并對(duì)其進(jìn)行分析預(yù)警，從而在環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)上改變不安全因素。事后檢查處罰的醫(yī)療監(jiān)管模式，已經(jīng)無(wú)法有效的處理醫(yī)療安全事故。因此，衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)應(yīng)該順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療安全管理理念，加強(qiáng)部門(mén)間的服務(wù)教育培訓(xùn)，提高自身的預(yù)警能力。

4 總結(jié)

無(wú)論是我國(guó)現(xiàn)有的衛(wèi)生法律法規(guī)，還是實(shí)際的衛(wèi)生監(jiān)督，都存在很多問(wèn)題和困難，對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)療安全監(jiān)督工作帶來(lái)了負(fù)面影響。因此，衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)必須要及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取相關(guān)措施加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督，樹(shù)立良好的衛(wèi)生監(jiān)督社會(huì)形象。

參考文獻(xiàn)

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