新生兒敗血癥48例診療體會

劉成洪 孫冬梅 李萬清

【中圖分類號】R515.3 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）10-195-01

通過對2013-2018年我院48例新生兒敗血癥的診療分析，對新生兒敗血癥的診療有所體會。新生兒敗血癥是指病原體侵入新生兒血液循環，并在其中生長、繁殖、產生毒素而造成的全身性反應。常見的病原體為細菌，也可為霉菌、病毒或原蟲等。我院收治的患兒主要為新生兒細菌性敗血癥。

病原菌

因不同地區和年代而異，我國多年來一直以葡萄球菌最多見，其次為大腸桿

菌等G—桿菌。近年來隨著NICU的發展，靜脈留置針、氣管插管和廣譜抗生素的廣泛應用、以及極低出生體重兒存活率明顯提高，表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌等機會致病菌，產氣莢膜梭菌厭氧菌以及耐藥菌株所致的感染有增加趨勢。空腸彎曲菌、幽門螺桿菌等已成為新的致病菌。我院培養出的主要為表皮葡萄球菌和大腸桿菌。

臨床表現

（一）根據發病時間分早發型和晚發型

早發型：①生后7天內起病；②感染發生在出生前或出生時，與圍生因素有關，常由母親垂直傳播引起，病原菌以大腸桿菌等G—桿菌為主；③常呈暴發性多器官受累，病生率高。

晚發型：①出生7天后起病；②感染發生在出生時或出生后，由水平傳播引起，病原菌以葡萄球菌、機會致病菌為主；③常有臍炎、肺炎或腦膜炎等局灶性感染，病生率較早發型低。

（二）早期癥狀、體征常不典型

一般表現為反應差、嗜睡、發熱或體溫不升、不吃、不哭、體重不增等癥狀。出現以下表現時應高度懷疑敗血癥：①黃疸：有時是敗血癥的唯一表現，表現為黃疸迅速加重、或退而復現；②肝脾腫大：出現較晚，一般為輕至中度腫大；③出血傾向：皮膚粘膜瘀點、瘀斑、針眼處滲血不止，消化道出血、肺出血等；④休克：面色蒼灰，皮膚呈大理石樣花紋，血壓下降，尿少或無尿，硬腫癥出現常提示預后不良；⑤其他：嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫；⑥可合并肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結腸炎、化膿性關節炎和骨髓炎等。

輔助檢查

1.外周血象 白細胞總數<5×109/L或>20×109/L、中性粒細胞桿狀核細胞所占比例≥0.20、出現中毒顆粒或空泡、血小板計數<100×109/L有診斷價值。

2.病原學檢查 細菌培養：①血培養：應在使用抗生素之前作，抽血時必須嚴格消毒；同時作L型細菌和厭氧菌培養可提高陽性率。②腦脊液、尿培養：腦脊液除培養外，還應涂片找細菌；尿培養最好從恥骨上膀胱穿刺取尿液，以免污染，尿培養陽性有助于診斷。③其他：可酌情行胃液、外耳道分泌物、咽拭子、皮膚拭子、臍殘端、肺泡灌洗液（氣管插管患兒）等細菌培養，陽性僅證實有細菌定植但不能確立敗血癥的診斷。

3.C反應蛋白 （CRP）反應靈敏，在感染6～8小時內即上升，8～60小時達高峰，可超過正常值的數百倍以上；感染控制迅速下降。

4.降鈣素原（PCT） 新生兒出生后第4天開始PCT比較可靠。比CRP 更加準確靈敏。PCT大于2ng/ml很可能有敗血癥。

診斷

根據病史中有高危因素、臨床癥狀體征、周圍血象改變、CRP、PCT增高等可考慮本病診斷，確診有賴于病原菌或病原菌抗原的檢出。

治療

1.抗生素治療 用藥原則：①早用藥：對于臨床上懷疑敗血癥的新生兒，不必等待血培養結果即應使用抗生素。②靜脈、聯合給藥：病原菌未明確前可結合當地菌種流行病學特點和耐藥菌株情況選擇兩種抗生素聯合使用；病原菌明確后可根據藥敏試驗選擇用藥；藥敏不敏感但臨床有效者可暫不換藥。③療程足：血培養陰性，經抗生素治療后病情好轉時應繼續治療5～7天；血培養陽性，療程至少需10—14天；有并發癥者應治療3周以上④注意藥物毒副作用：1周以內的新生兒，尤其是早產兒肝腎功能不成熟，給藥次數宜舢，每12～24小時給藥1次，1周后每8～12小時給藥1次。氨基糖甙類抗生素因可能產生耳毒性目前已不主張在新生兒期使用。

2.處理嚴重并發癥 ①休克時輸新鮮血漿或全血，每次10ml/kg；多巴胺或多巴酚丁胺

；②清除感染灶；③糾正酸中毒和低氧血癥；④減輕腦水腫。

3，支持療法 注意保溫，供給足夠熱卡和液體，維持血糖和血電解質在正常水平。

4，免疫療法 ①靜注免疫球蛋白，每日300～500mg/kg，3～5日。②重癥患兒可行交換輸血，換血量100～150m1/kg。③中性粒細胞明顯減少者可輸粒細胞1X109/kg粒細胞。④血小板減低者輸血小板1—2U/5kg。

參考文獻

[1] 《兒科學》第8版，《實用新生兒學》第4版