以鎖骨病理性骨折為主要癥狀的SAPHO綜合征1例報(bào)道

劉建輝，王文波，王正雷，張文進(jìn)，齊琦，王海斌

(1.解放軍第211醫(yī)院骨二科，黑龍江 哈爾濱 150080；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨三科，黑龍江 哈爾濱 150080)

SAPHO綜合征是一組由英文首字母縮寫命名的疾病群，包括滑膜炎(synovitis)、痤瘡(acne)、膿皰病(pustulosis)、骨肥厚(hyperostosis)和骨炎(osteitis)。它主要累及患者的皮膚、關(guān)節(jié)，是一種少見的慢性無菌性炎癥[1]。本疾病首發(fā)癥狀多為骨肥厚和骨炎，國(guó)內(nèi)外尚無病理性骨折報(bào)道，本文報(bào)道1例以鎖骨病理性骨折為主要癥狀，并進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)的SAPHO綜合征。

1 病例資料

1.1 病例介紹 45歲男性患者，2015年8月無明顯誘因出現(xiàn)雙肩部疼痛，未予重視，后合并顏面部皮疹及掌跖部膿皰疹，自行給予激素類軟膏涂抹，癥狀略減輕，后反復(fù)發(fā)作，2017年7月突感雙肩部疼痛加重，左側(cè)尤為明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行X線檢查，診斷為左鎖骨病理性骨折，具體性質(zhì)不詳。患者為求進(jìn)一步診治，前往解放軍第301醫(yī)院骨科就診。行CT檢查示：雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、第一肋關(guān)節(jié)及胸骨柄對(duì)稱性膨大，密度不均，左側(cè)鎖骨局部皮質(zhì)不連。根據(jù)CT檢查，解放軍第301醫(yī)院考慮不除外特異性感染或腫瘤可能性，為明確其性質(zhì)，于CT引導(dǎo)下進(jìn)行局部穿刺活檢，結(jié)果顯示：纖維增生，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。再次追問病史，患者無發(fā)熱、局部皮溫增高或皮膚顏色改變病史，暫未給出明確診斷。

2015—2017年間曾因顏面部皮疹及掌跖部膿皰疹前往多家醫(yī)院皮膚科就診，診斷為痤瘡、掌跖部膿皰病，給予激素、維A酸等藥物治療，痤瘡及膿皰疹消退，但治療停止后癥狀反復(fù)發(fā)作。

2017年8月，為求進(jìn)一步診治，來我院就診，以“雙肩部疼痛2年，加重1個(gè)月”為主訴收入我科。入院后體格檢查：雙側(cè)鎖骨近端、胸鎖關(guān)節(jié)及胸骨柄處皮膚隆起，皮溫及皮膚顏色正常，可觸及骨性增生，壓痛(+)，左鎖骨近端壓痛尤為明顯，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，雙上肢感覺、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)良好。雙手掌及雙足底可見廣泛膿皰疹，伴有大面積皮膚脫落，無明顯滲出(見圖1)。

1.2 輔助檢查 入院后行雙肩部三維CT示左側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)、中間1/3交界處骨質(zhì)不連，并見骨痂形成，雙側(cè)鎖骨、第1肋骨骨性聯(lián)接，胸骨柄骨質(zhì)密度不均(見圖2)。骶髂關(guān)節(jié)CT示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)面硬化、骨質(zhì)密度增高，關(guān)節(jié)間隙變窄(見圖3。肺CT示右肺陳舊性炎性改變；腹部超聲：脂肪肝、膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊多發(fā)息肉性病變、膽囊內(nèi)等回聲結(jié)節(jié)。

化驗(yàn)室檢查如下：超敏C反應(yīng)蛋白>10 mg/L，抗O試驗(yàn)131 IU/mL，類風(fēng)濕因子<20.0 IU/mL，C反應(yīng)蛋白12.8 mg/L；人類白細(xì)胞抗原B27為陰性；抗核抗體(核均質(zhì)型)<1︰1 Titer，抗核抗體(核顆粒型)<1︰1 Titer，抗核抗體(胞漿顆粒型)<1︰1 Titer，抗核抗體(著絲點(diǎn)型)<1︰1 Titer。

1.3 診斷情況及治療方案 結(jié)合患者癥狀、體征、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查，初步診斷SAPHO綜合征，給予非甾體抗炎藥物，暫時(shí)緩解癥狀，但患者主要不適為左鎖骨病理性骨折處疼痛(見圖4)，經(jīng)全科病例討論，決定積極手術(shù)治療，擬行切開病灶區(qū)鎖骨切除骨水泥及人工骨填充鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，將切除病灶區(qū)組織行病理學(xué)檢查，解決患者疼痛同時(shí)進(jìn)一步排除腫瘤等其它疾病導(dǎo)致骨折可能。

1.4 手術(shù)方法 取左鎖骨近端弧形切口，切開長(zhǎng)約10 cm，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，鈍性分離，見鎖骨近端增生，近端1/3處骨質(zhì)不連續(xù)，局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不規(guī)則，斷端骨質(zhì)增生、硬化，周圍軟組織慢性炎性改變，將骨折遠(yuǎn)近端不規(guī)則骨質(zhì)切除約4 cm，并取部分周圍軟組織行病理學(xué)檢查，骨水泥混合人工骨骨條塑型后充填骨缺損處，待骨水泥充分冷卻堅(jiān)固后，取合適鈦合金鎖定鋼板覆蓋骨折斷端及骨水泥，逐一鉆孔，選合適螺釘逐一擰入。被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，未見鎖骨骨折端異常活動(dòng)，骨折固定穩(wěn)定確切(見圖5)。

術(shù)后病理標(biāo)本分2部分送我院及黑龍江省腫瘤醫(yī)院檢查。我院病理回報(bào)：送檢(左鎖骨骨折處)組織炎性改變伴骨痂形成。黑龍江省腫瘤醫(yī)院病理回報(bào)：左鎖骨鏡下見不同分化程度的編織骨及骨小梁間纖維組織，并見灶性軟骨組織，組織形態(tài)符合骨折后繼發(fā)改變。2處病理結(jié)果均排除腫瘤、特異性感染導(dǎo)致病理性骨折可能，符合SAPHO綜合征疾病特點(diǎn)，進(jìn)一步印證診斷準(zhǔn)確。術(shù)后給予換藥及對(duì)癥治療，Ⅰ類切口/甲級(jí)愈合，2周后拆線，患者雙肩部疼痛癥狀明顯緩解并出院，出院后堅(jiān)持服用非甾體類抗炎藥物、潑尼松片、柳氮磺胺吡啶片，6個(gè)月后隨訪，患者左鎖骨病理性骨折處愈合良好，左肩活動(dòng)范圍良好，痤瘡、雙手掌及雙足底膿皰病均未見復(fù)發(fā)。

圖1 入院時(shí)雙側(cè)鎖骨近端、胸鎖關(guān)節(jié)及胸骨柄處皮膚隆起，雙手及雙足掌跖部膿皰疹

圖2 三維CT示左側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)、中間1/3交界處骨質(zhì)不連，并見骨痂形成，雙側(cè)鎖骨、第1肋骨骨性聯(lián)接，胸骨柄骨質(zhì)密度不均圖3 CT示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)面硬化、骨質(zhì)密度增高，關(guān)節(jié)間隙變窄

圖4 術(shù)前正位X線片示左鎖骨中段骨質(zhì)不連，并見骨痂形成圖5 術(shù)后正位X線片示左鎖骨中段骨水泥及內(nèi)固定物固定確切，位置良好

2 討 論

1987年由Charnot等經(jīng)過歸納提出SAPHO綜合征的命名，皮膚損害表現(xiàn)主要為掌跖膿皰病、重癥痤瘡、化膿性汗腺炎等，骨骼受累表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎，前上胸壁骨肥厚等。本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但大多認(rèn)為與痤瘡丙酸桿菌導(dǎo)致的異常免疫反應(yīng)有關(guān)。

前上胸壁受累是該疾病骨損害的主要表現(xiàn)，具體為骨炎和骨肥厚[2]。該例患者主要表現(xiàn)正是鎖骨胸骨端、胸骨柄、第一肋骨骨肥厚，并伴有第一胸肋關(guān)節(jié)骨性增生連接。大部分SAPHO綜合征患者的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為溶骨性炎癥，主要為關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重可出現(xiàn)局部紅腫、皮溫升高，后期出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化，局限性骨膜反應(yīng)，形成肥厚性骨炎，但國(guó)內(nèi)外尚無病理性骨折報(bào)道。本病例對(duì)于探究SAPHO綜合征的致病機(jī)理提供了新的論據(jù)。目前認(rèn)為其機(jī)制主要與免疫、感染有關(guān)。SAPHO患者病灶可分離出痤瘡丙酸桿菌，它能夠激活炎性細(xì)胞，通過炎性細(xì)胞的免疫調(diào)控過程釋放TNF-α和IL-1β[3]、進(jìn)而使得IL-8[4]增加，相反IL-10減少，使得炎性遞質(zhì)失衡[5]，自身炎癥反應(yīng)過度放大。有報(bào)道證明自身免疫性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生可能與脯氨酸-絲氨酸-蘇氨酸磷酸酶相互作用蛋白2因子有關(guān)[6]。這些病因報(bào)道多證明自身免疫性反應(yīng)導(dǎo)致溶骨性破壞，進(jìn)而出現(xiàn)局部骨質(zhì)疏松，可能出現(xiàn)病理骨折風(fēng)險(xiǎn)。

該例患者早期出現(xiàn)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，免疫學(xué)檢查中抗核抗體、類風(fēng)濕因子及人類白細(xì)胞抗原B27為陰性，完全符合SAPHO綜合征表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道在本病患者中只有4%～30%患者HLA-B27可為陽性[7]，而骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)生率在13%～52%[1]。骶髂關(guān)節(jié)炎多為單側(cè)髂骨區(qū)域的骨硬化并骨肥厚，嚴(yán)重的患者后期可出現(xiàn)溶骨性破壞表現(xiàn)。而相反強(qiáng)直性脊柱炎多為雙側(cè)發(fā)病，可做疾病鑒別。

該疾病隨著病例數(shù)量不斷增加，診斷標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)一步明確。2003年Kahn等提出符合以下5條任意1條即可診斷本病：a)嚴(yán)重型痤瘡伴或不伴有骨關(guān)節(jié)病；b)掌跖膿皰病伴或不伴有骨關(guān)節(jié)病；c)兒童慢性復(fù)發(fā)性骨髓炎；d)骨關(guān)節(jié)病伴或不伴有炎性腸病并同時(shí)除外感染性骨炎和腫瘤骨轉(zhuǎn)移；e)成人前上胸壁骨肥厚或骨炎。這款診斷標(biāo)準(zhǔn)中，反復(fù)強(qiáng)調(diào)掌跖膿皰病和嚴(yán)重型痤瘡等特征性的皮膚表現(xiàn)，如果這些表現(xiàn)復(fù)合關(guān)節(jié)炎改變的患者即可明確診斷。本例患者完全符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于SAPHO綜合征的治療方案尚沒有統(tǒng)一的治療指南，目前多采用對(duì)癥治療，以緩解患者疼痛為主要目的。一線用藥主要采用非甾體類抗炎藥物，能較大程度緩解癥狀，如果效果不佳，可使用抗風(fēng)濕類藥物，必要時(shí)適當(dāng)配合少量激素治療，不主張大劑量使用激素，在患者癥狀頑固或反復(fù)發(fā)作時(shí)，可考慮復(fù)合用藥，即非甾體類抗炎藥物、抗風(fēng)濕類藥物、激素聯(lián)合使用，最大限度減輕每種藥物由于用量過大造成的副反應(yīng)。有相關(guān)報(bào)道證明抗生素治療有一定療效，其中大環(huán)內(nèi)酯類和甲氧芐氨嘧啶[8]效果最為明顯，機(jī)制主要與藥物可以透過細(xì)胞膜殺滅痤瘡丙酸桿菌有關(guān)。生物制劑作為新興藥物被證明更加安全、有效[9]，如英夫利昔單抗、依那西普、阿達(dá)木單抗、阿那白介素等，據(jù)研究報(bào)道，此種藥物對(duì)于骨炎和骨肥厚效果明顯[10]，但由于價(jià)格相對(duì)昂貴，臨床使用并不普及。

通過本例疾病報(bào)道，大部分SAPHO綜合征患者的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為溶骨性炎癥，出現(xiàn)骨破壞、骨吸收。降鈣素可以早期使用，促進(jìn)成骨、抑制破骨作用，進(jìn)而減輕骨痛。如果效果不佳，可以使用二膦酸鹽類藥物，如唑來膦酸、阿倫磷酸鹽等，臨床使用證明在緩解頑固性骨痛，改善患者生活質(zhì)量方面效果很好。同時(shí)，早期發(fā)現(xiàn)、早期控制骨破壞，可以避免病理性骨折的發(fā)生，減少患者痛苦。

SAPHO綜合征的治療多以保守對(duì)癥治療為主，但如果出現(xiàn)本例疾病中的鎖骨病理性骨折，單純保守治療效果不佳，需要手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。本病例創(chuàng)新采用人工骨條橋接、骨水泥填充加鈦板內(nèi)固定術(shù)，既通過局部高溫處理、擴(kuò)大切除加骨水泥占位避免了局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，又充分保證了骨折斷端穩(wěn)定性，恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)范圍。

SAPHO綜合征病例數(shù)量有限，本例出現(xiàn)病理性骨折更為少見，極易造成誤診，治療更加缺乏依據(jù)，本病例對(duì)于SAPHO綜合征的手術(shù)治療開創(chuàng)了先河，病例隨訪證明患者癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)功能得到了最大程度康復(fù)，有一定臨床意義。但同樣暴露了本病確診時(shí)限過長(zhǎng)，治療不夠及時(shí)，通過本例SAPHO綜合征合并鎖骨病理性骨折病例的學(xué)習(xí)，希望能夠提高該病的早期診斷治療率，減輕患者痛苦。