三階梯措施防治老年髖部骨折圍手術期深靜脈血栓的效果

孔祥燕，田園，張艷，李立，王紅莉，趙思萌

(1.北京大學人民醫(yī)院護理部，北京 100044；2.北京大學人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044)

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)，包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是一個發(fā)病率及死亡率較高，導致醫(yī)療花費增加的重要醫(yī)療問題[1]。DVT是骨科大手術中常見的并發(fā)癥，好發(fā)部位為下肢，是患者圍手術期死亡的主要原因之一，也是院內(nèi)非預期死亡的重要原因。有研究指出在沒有進行血栓預防時，骨科多發(fā)傷患者下肢靜脈血栓的發(fā)生率高達58%，且不同的創(chuàng)傷解剖部位發(fā)生率也不同，髖部骨折明顯高于腹部、胸部或頜面外傷[2-3]，高達40%[4]。髖部骨折患者多見于老年人，且多具有骨質疏松，骨量減少，合并高血壓、糖尿病、心腦血管等多種慢性內(nèi)科疾病特點[5]。在血液高凝狀態(tài)下，加之髖部骨折圍手術期下肢活動受限，下肢靜脈血流速度減慢，易形成深靜脈血栓，一旦發(fā)生深靜脈血栓，不僅影響老年患者入院后的治療計劃，延遲手術時間，嚴重者還會出現(xiàn)血栓脫落，引發(fā)肺栓塞危及生命。

老年髖部骨折術后深靜脈血栓發(fā)生率很高，但目前國內(nèi)對其認識、預防和重視程度遠低于國外，護理工作任重道遠[4，6]。本研究共納入2015年12月15日至2017年11月2日收治的60例住院老年髖部骨折患者，基于中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南及規(guī)范[7-8]，通過創(chuàng)傷骨科臨床護士采取科學、系統(tǒng)的措施對老年髖部骨折患者圍手術期嚴謹密切觀察，配合醫(yī)療實施深靜脈血栓的三級預防，以探討更加科學有效的老年髖部骨折圍手術期深靜脈血栓的防護措施。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：a)年齡≥60歲；b)經(jīng)X線診斷為髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折和股骨粗隆下骨折；c)入院充分告知后，愿意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：a)合并有嚴重的腦卒中者；b)術前檢查有靜脈血栓者；c)由于各種原因中途退出者；d)抗凝藥物禁忌癥者；e)嚴重皮膚疾患無法穿抗血栓彈力襪者；f)病情危重者。分組采取隨機抽樣法，將SPSS產(chǎn)生的60個隨機數(shù)字標簽放置一個無透明容器內(nèi)，充分混合放入密閉信封內(nèi)，并按入院順序隨機抽取，奇數(shù)者入實驗組，偶數(shù)者為對照組，避免不同組患者在同一病房。本研究通過醫(yī)院倫理審核，批號為2015PHB125-01。

最終納入60例患者，實驗組30例，年齡為60～87歲，平均(77.20±7.34)歲；對照組30例，年齡為75～85歲，平均(81.73±5.99)歲。兩組患者一般資料比較，除了年齡其他方面均無統(tǒng)計學意義(見表1)。

1.2 方法

1.2.1 制定老年髖部骨折圍手術期DVT觀察路徑表 查閱有關文獻，咨詢4名骨科副主任及以上專家，制定相關表格。該表格主要記錄研究對象入院第1天至術后第7天的情況：a)患肢感覺、運動、皮膚顏色；b)抗凝藥使用情況、疼痛評分、D-dimer和超聲檢查結果，疼痛評分使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；c)實驗組在此基礎上每日觀察并記錄患者患側的圍度、皮溫并與健側進行對比，及時發(fā)現(xiàn)肢體腫脹情況；d)實驗組患肢抬高情況、彈力襪使用情況、足底靜脈泵使用情況以及每日健康教育情況。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 進行科室人員統(tǒng)一培訓 由課題負責人及科室副高以上專家對所有管床醫(yī)生和責任護士進行培訓，內(nèi)容包括：a)研究對象隨機分組及觀察防護表的使用方法；b)血栓三階梯預防措施及注意事項，美國胸科醫(yī)師學會、英國國家健康促進研究所、歐洲麻醉學會，有關血栓預防指南的更新內(nèi)容。

1.2.3 實施干預

1.2.3.1 對照組 入院后采用科室深靜脈血栓常規(guī)預防措施：a)相關檢查：對照組與實驗組均遵醫(yī)囑術前進行D-dimer檢查、雙下肢超聲檢查；術后1 d、3 d、7 d進行D-dimer檢查、術后7 d進行雙下肢超聲檢查。b)常規(guī)健康宣教，每日觀察患者肢體腫脹程度。c)藥物預防：對照組與實驗組均全病程(入院第2天開始，術前1 d停藥，術后第1天開始)遵醫(yī)囑使用達肝素鈉注射液每日1次5000 IU，皮下注射每日1次5000 IU，為臨床常規(guī)預防量。

1.2.3.2 實驗組 在對照組基礎上，實施基本預防、物理預防、藥物預防三階梯預防措施：a)基本預防：圍術期靜脈血栓預防知識宣教，入院后建議患者改變既往不良生活方式，如戒煙、戒酒等，并規(guī)律控制血糖及血脂，圍術期鼓勵患者按時翻身；術中和術后適度補液、多飲水、避免脫水；術后抬高患肢(患肢抬高的高度為高于心臟水平30 cm)，以免影響深靜脈回流；無禁忌情況下，術后早期進行功能鍛煉(術后麻醉肢體功能恢復后，即刻進行等長等張收縮練習)、早期下床活動(根據(jù)手術類型進行活動指導，最早48 h即可下床活動)；出院后繼續(xù)按照院內(nèi)指導方法進行血栓預防。另外基于觀察路徑表，觀察圍術期患肢皮膚溫度、顏色、感覺和運動有無異常；測量患側大腿圍度并與健側進行對比，及時發(fā)現(xiàn)肢體腫脹情況，并在記錄表中記錄腿圍及皮溫的客觀數(shù)據(jù)。測量部位為膝上15 cm，膝下10 cm，記號筆標記，腿圍測量每次必須使用科室統(tǒng)一買的軟尺；皮溫測量統(tǒng)一使用標智(Benetech)遠紅外測溫儀GM320。b)物理預防：督促醫(yī)生根據(jù)血栓預防指南，及時對患者實施物理預防，包括入院后至整個圍術期，臥床患者給予腿長型、下地患者給予膝長型梯度壓力彈力襪，持續(xù)8 h，間歇0.5 h，手術過程中健肢仍需持續(xù)穿戴；術后遵醫(yī)囑規(guī)范給予間歇充氣加壓裝置/足底靜脈泵治療。c)藥物預防同對照組，相關檢查同對照組。

1.3 評價指標 術后7 d雙下肢超聲檢測確認的深靜脈血栓發(fā)生率.

2 結 果

兩組共8例患者發(fā)生DVT，其中實驗組1例，對照組7例(見表2)。考慮兩組患者年齡基線水平差異可能對血栓發(fā)生率的影響，本研究采用CMH分層卡方檢驗校正混雜因素。由于本研究納入均為老年患者，Caprini血栓風險評估量表中以≥75歲作為其中一個危險分層，實驗組的1例≥75歲，對照組有5例≥75歲，2例<75歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 發(fā)生DVT的8例患者一般情況比較

3 討 論

3.1 VTE發(fā)生情況 本研究納入的60例患者中，8例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為13.33%，低于文獻研究中的18%～40%[6]，也說明本研究的干預措施有一定效果。從一般資料中我們發(fā)現(xiàn)75%的患者合并有其他疾病，包括高血壓、冠心病、糖尿病等。這些特殊人群在髖部骨折大手術中需更加謹慎，包括用藥、麻醉方式以及其他并發(fā)癥等。本研究5例血栓患者合并有高血壓，研究指出高血壓是誘發(fā)VTE的重要風險因素之一，因此圍術期要保證患者血壓穩(wěn)定，術前根據(jù)高血壓治療指南合理使用降壓藥物，術后根據(jù)疼痛評分進行有效的疼痛和心理護理，降低患者的緊張和煩躁情緒，必要時適當使用鎮(zhèn)痛藥，避免過度疼痛引起血壓升高[9]。

3.2 VTE觀察與防護路徑表的應用 兩組患者DVT發(fā)生率比較可發(fā)現(xiàn)，實驗組患者血栓發(fā)生明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。由于大多數(shù)深靜脈血栓患者早期沒有明顯的臨床癥狀，容易被病人和醫(yī)護人員忽視，而工作在一線的臨床護理工作者們，可較好地掌握患者病情的一手資料。因此本研究中護士主要對老年髖部骨折患者圍手術期進行連續(xù)的DVT相關指標觀察、疼痛評估、物理預防和健康教育，配合醫(yī)療實施深靜脈血栓的三級預防，及時發(fā)現(xiàn)異常指標和血栓先兆表現(xiàn)，即時通知醫(yī)生給予相應的干預和治療，降低了深靜脈血栓的發(fā)生率，提高了患者圍手術期安全。由于兩組患者年齡基線不同，我們進一步進行年齡分組，結果發(fā)現(xiàn)患者VTE的發(fā)生率無明顯差異。既往研究中年齡是VTE的風險因素之一，我們考慮與本研究樣本量較小有關，另外也說明年齡不能夠完全反應VTE發(fā)生的風險。創(chuàng)傷相關文獻中報道VTE的危險因素包括年齡、創(chuàng)傷嚴重程度、多發(fā)傷、華法林使用、中心靜脈置管及糖尿病和肥胖等[10]。

3.3 醫(yī)護合作在血栓預防中的作用 一個大的多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，有深靜脈血栓風險的患者得到正確預防的概率在不同國家的波動為2%～84%[11]。盡管最近幾年醫(yī)護人員對血栓預防的重視程度越來越高，基于指南實施的血栓預防依從率仍存在些問題。Mokhtari等[12]對發(fā)展中國家的1 219例住院患者進行調(diào)查，外科和內(nèi)科對ACCP指南的依從率分別為60%和33%。當然臨床中對于血栓預防，尤其是物理預防沒有依從的原因有很多種，包括醫(yī)護方面重視度不夠、科室血栓管理不規(guī)范、患者不適感及設備數(shù)量不足等[13]。本研究通過建立以護士為核心的血栓預防小組，充分體現(xiàn)了護士的主觀能動性，通過護士密切觀察、及時評估-結果及時向醫(yī)生反饋-醫(yī)生開具醫(yī)囑-護士實施干預-護士評價記錄-全程健康教育等連續(xù)動態(tài)過程，對患者實施三階梯的圍術期血栓預防，取得了較好效果。

3.4 深靜脈血栓觀察防護表的不足與改進 經(jīng)過近2年的臨床實踐，我們發(fā)現(xiàn)觀察及防護表還存在一些不足。首先沒有把風險評估納入到評估表中，從而無法對不同危險分層患者針對性的觀察和護理。此外，觀察防護表的設計依據(jù)是工作經(jīng)驗和相關參考文獻，存在一定的局限性，有些地方較為繁瑣，不便于監(jiān)督和質控管理。2016年《中國骨科大手術VTE預防指南》推薦使用2010版Caprini血栓風險因素評估骨科大手術后的VTE風險[2，8]，該模型包含了患者的年齡、體重指數(shù)、現(xiàn)病史、手術史、實驗室檢查、女性特有項目等40個條目，根據(jù)Caprini評分情況分為低危、中危、高危和極高危四個等級。我們下一步也將引入風險評估量表，根據(jù)風險層級，進行更細化的觀察記錄和護理干預[14]。今后工作中我們應不斷根據(jù)指南要求和科室專家建議，將評估表更好地和常規(guī)護理流程進行融合，并不斷進行改進和完善。

本研究通過VTE觀察與防護表的制定，實施三階梯血栓預防，與傳統(tǒng)圍手術期深靜脈血栓的防護進行對比，能夠顯著減低患者深靜脈血栓的發(fā)生率。我們認為其輔助規(guī)范了老年髖部骨折患者圍手術期血栓預防流程與方法，為臨床護士進行科學、系統(tǒng)的護理與醫(yī)護合作提供重要指導依據(jù)，尤其提高了低年資護士在臨床工作中對VTE風險患者的規(guī)范化管理，值得進一步完善和推廣。