人工補片重建髕韌帶止點術后伸膝功能觀察

李勇，王保蒼*，閆明，王輝，梁守磊，齊巍

(1.河北省唐山市第二醫院骨病科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市第二醫院創一科，河北 唐山 063000)

骨肉瘤(osteosarcoma)是常見的骨原發惡性腫瘤，發生率為每100萬人中4～5人，好發于兒童及青少年，占發病例的70%。目前，骨肉瘤保肢治療已成為治療主流[1]。瘤段切除腫瘤假體置換是脛骨近端骨腫瘤保肢治療主要手術方式。而術后膝關節主動背伸功能差是限制此術式推廣的主要問題之一。利用人工補片重建髕韌帶止點，術后效果滿意。本文研究2003年3月至2015年12月在我科采用腫瘤假體聯合人工補片技術重建髕韌帶止點治療脛骨近端骨肉瘤的10例患者，目的是探討人工補片重建髕韌帶止點術后的伸膝功能，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共10例患者，其中男8例，女2例；年齡9～27歲，平均(13.5±1.2)歲。所有患者術前均行組織活檢明確診斷。術前行4療程化療，化療后行手術治療，術后繼續行10個月化療，化療法案采用國際新輔助化療方案。術后膝關節伸直位固定8周，8周后行關節功能練習。

1.2 手術方式 患者仰臥位，脛骨上端切口，切開皮膚、皮下組織，切開深筋膜，掀起皮瓣，距髕韌帶止點2 cm處切斷髕韌帶，切除部分脛骨前肌，切開髕旁支持帶，顯露出膝關節腔。切除半月板及交叉韌帶，切斷腓骨頭處股二頭肌及外側副韌帶的止點，顯露出腓骨上端。切開后關節囊，在腘肌后側顯露出腘血管及脛神經和腓總神經，加以保護。按術前設計長度，切斷脛骨，切斷腓骨，完整地切除整個腫瘤，掀起腓腸肌內側頭肌瓣，安裝假體前將人工補片包裹縫合于脛骨假體表面，假體安裝完畢后將髕韌帶止點縫合于人工補片及假體上(見圖1)。腓腸肌內側頭肌瓣覆蓋假體，放置引流管，逐層閉合傷口(見圖2)。

1.3 主動伸膝功能測量方法 患者坐于床邊患膝自然屈曲90°，囑患者主動背伸膝關節，測量術后3個月、6個月、9個月的平均膝關節伸膝角度(見圖3)。

2 結 果

本組10例患者均獲隨訪，隨訪時間20～90個月，平均46.5個月。9例切口Ⅰ期愈合，1例術后10 d傷口破潰、滲出，未暴露假體，3次細菌培養陰性，考慮脂肪液化，給予清創縫合后切口愈合。10例均完成術后12次化療；1例于術后20個月因肺轉移死亡，1例于術后18個月行單發肺轉移灶切除術至今存活，余8例無局部復發及遠處轉移；10例術后均未出現假體松動、折斷、脫位等并發癥。測量術后3個月、6個月、9個月膝關節主動背伸角度分別為(24.4±4.80)°、(73.8±8.59)°、(78.8±7.73)°。6個月伸膝角度優于3個月伸膝角度，差異有統計學意義(P<0.05)；12個月伸膝角度優于3個月伸膝角度，差異有統計學意義(P<0.05)；6個月伸膝角度與12個月伸膝角度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

圖1 假體安裝完畢后將髕韌帶止點縫合于人工補片

圖2 術后X線片示右脛骨行假體置換

圖3 術后測量伸膝功能大體照

3 討 論

脛骨近端是骨肉瘤的好發部位，手術及化療技術的進步使5年生存率明顯提高，大于80%的患者可以采用保肢手術[2]。瘤段廣泛切除聯合腫瘤假體置換是保肢方法之一，由于兒童骨骼生長尚未停止，故假體設計應滿足患兒生長發育需要，兒童腫瘤假體應該具有可延長功能。可延長假體目前共有3類：SEER系列假體、自動可延長假體及Phenix無創可延長假體。后兩種假體正處于研究階段，國內尚未廣泛應用；SEER系列假體又分為蝸桿驅動假體、鎢球充填假體、C形套領假體、微創假體[3-4]。目前國內多采用微創假體，僅需旋轉假體上的螺釘實現假體延長，不需要廣泛剝離組織完全暴露假體，手術切口小、創傷小。可延長假體均為臨時性半關節假體，其作用除保留患肢一定功能外，主要是盡量避免雙下肢不等長，為患者骨骼停止生長后更換永久性假體做準備。脛骨近端骨肉瘤保肢手術的挑戰性問題之一是假體安裝后髕腱止點的重建[5-6]。應用人工補片之前，多采用骨科4號線將髕韌帶止點縫合于脛骨假體上。因為骨科縫線不能和假體牢固固定，也不能和髕韌帶融合為一體，故伸膝功能較差；且頻繁的伸膝活動致縫線與金屬假體反復摩擦而斷裂[7-9]。

人工補片多用于普外科腹部疝修補手術。張金利等[10]應用于惡性腫瘤人工關節置換后關節囊的修復，獲得滿意結果。國內尚無文獻報道應用人工補片重建髕韌帶止點后，伸膝功能何時明顯改善。本文通過對本組病例不同時間段的伸膝角度觀察，得出術后6個月、12個月伸膝功能明顯優于術后3個月，結果具有統計學意義；術后6個月及12個月伸膝功能有進一步改善的趨勢，結果無統計學意義。由此可說明，采用人工補片重建髕韌帶止點，術后6個月及更長時間伸膝功能改善明顯，髕韌帶及人工補片結合更加牢固，并且肌力恢復良好。

補片優點是其生物相容性好，可實現髕腱止點及所覆蓋軟組織的牢固固定，抗拉能力、彈性及可塑性強[11]。徐海榮等[12]通過研究人工補片用于脛骨假體近端重建髕韌帶附驪的生物學特點證實，髕韌帶-補片復合體的抗拉載荷和髕韌帶-脛骨抗拉載荷沒有明顯差異。說明人工補片與髕腱止點及周圍軟組織結合是牢固的。

綜上所述，采用腫瘤假體聯合人工補片技術治療脛骨近端骨肉瘤，術后膝關節主動背伸功能得到明顯改善，值得臨床推廣。