MIPPO結(jié)合PHILOS治療肱骨近端不穩(wěn)定多部分骨折

徐大偉，逸弘，王飛，楊建，朱新輝，劉巍，崔志明

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 南通 226001)

肱骨近端骨折是一種臨床常見(jiàn)的四肢骨折類(lèi)型，約占全身骨折的5%，其治療方法主要包括髓內(nèi)、髓外固定及肱骨頭置換，但鋼板固定還是主流[1]。胸大肌/三角肌入路可以提供良好的骨折顯露，可是治療肱骨近端多部分骨折時(shí)，肱骨近端外側(cè)往往需要大范圍的剝離，軟組織的剝離可能會(huì)損傷旋肱前動(dòng)脈的升支，抑制骨愈合，增加肱骨頭壞死和早期塌陷的風(fēng)險(xiǎn)[2]。大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)了微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosythesis，MIPPO)治療肱骨近端骨折的有效性[3-5]。可是，大部分的臨床研究病例混有簡(jiǎn)單骨折類(lèi)型，而簡(jiǎn)單類(lèi)型的肱骨近端骨折不論什么手術(shù)入路和技術(shù)都會(huì)有較好的臨床結(jié)果，只有通過(guò)治療復(fù)雜的多部分不穩(wěn)定骨折才能體現(xiàn)其優(yōu)越性。目前對(duì)于應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療三或四部分骨折的臨床療效鮮有報(bào)道。我院自2011年6月至2016年5月運(yùn)用MIPPO結(jié)合肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)(proximal humeral internal locking system，PHILOS)治療三或四部分骨折28例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)肱骨近端Neer分型三或四部分骨折；b)患者知情同意，愿意配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)開(kāi)放性骨折；b)合并血管神經(jīng)損傷；c)既往有肩部疾患；d)陳舊性骨折；e)活動(dòng)性感染。

共納入三或四部分肱骨近端骨折患者28例，其中男9例，女19例；年齡20～80歲，平均(56±13.29)歲；三部分骨折22例，四部分骨折6例；左肩18例，右肩10例。摔倒傷14例，交通傷11例，高處墜落傷3例。有4例患者合并其它部位骨折。手術(shù)治療時(shí)間為入院2～12 d，平均3.5 d。均運(yùn)用MIPPO技術(shù)結(jié)合PHILOS進(jìn)行治療。

1.2 手術(shù)方法 患者采用全麻或臂叢麻醉，沙灘椅位或仰臥位患肩下墊折疊小單。取肩峰下縱行切口4～5 cm，劈開(kāi)三角肌，切開(kāi)肩峰下囊，暴露肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨頭及骨折斷端。運(yùn)用在肩袖肌腱上的縫線牽拉復(fù)位肱骨大結(jié)節(jié)骨塊到肱骨頭。運(yùn)用1.5 mm的克氏針臨時(shí)固定肱骨大結(jié)節(jié)骨塊。通過(guò)牽拉和遙控桿技術(shù)復(fù)位肱骨頭和肱骨干的連接。運(yùn)用較薄的骨膜剝離器準(zhǔn)備肌肉下放置鋼板的隧道，鋼板通過(guò)隧道插入，注意保持鋼板直接貼著骨質(zhì)插入隧道以防止損傷血管神經(jīng)，可以用食指在三角肌下觸摸到血管神經(jīng)。在透視下定位鋼板遠(yuǎn)端孔的中心作第2個(gè)3 cm切口。近遠(yuǎn)端各旋入1個(gè)鎖定套筒。套筒可以輔助鋼板的放置，防止近端的鋼板錯(cuò)位。在確認(rèn)復(fù)位和鋼板位置情況后，通過(guò)套筒置入1.5 mm克氏針固定肱骨頭和肱骨干。1枚3.5 mm雙皮質(zhì)螺釘將鋼板貼于肱骨干并復(fù)位肱骨干于解剖型鋼板帖服，另1枚的3.5 mm鎖定螺釘固定遠(yuǎn)端孔增加穩(wěn)定性。通過(guò)鎖定孔，肱骨頭置入3.5 mm鎖定釘于軟骨下骨。為了防止內(nèi)翻塌陷，近端的螺釘需盡可能長(zhǎng)。近端的鎖定達(dá)到軟骨下骨，需小心不要進(jìn)入肩關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端至少2枚是鎖定螺釘，進(jìn)行多角度鎖定固定，降低了術(shù)后再移位的風(fēng)險(xiǎn)。肱骨大結(jié)節(jié)的牽拉縫線系在鋼板的克氏針孔上可以加強(qiáng)骨塊的穩(wěn)定性。術(shù)中透視確定螺釘位置合適。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后肩關(guān)節(jié)懸吊位固定，術(shù)后3 d開(kāi)始鐘擺練習(xí)。術(shù)后4～6周開(kāi)始用健側(cè)手臂輔助進(jìn)行肩關(guān)節(jié)上抬練習(xí)，而后逐漸增加被動(dòng)前屈、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收及外展練習(xí)。根據(jù)骨折愈合情況逐步開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉，并逐漸增強(qiáng)鍛煉量。術(shù)后2周拆除縫線，術(shù)后每個(gè)月X線復(fù)查直至骨折愈合。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo) 運(yùn)用肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估；疼痛運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)估。Neer評(píng)分從疼痛、功能、活動(dòng)度及解剖位置進(jìn)行評(píng)估，分別是35分、30分、25分和10分；功能結(jié)果分為優(yōu)(90～100分)，良(80～89分)，可(70～79分)，差(<70分)。VAS評(píng)分為0～10，0代表無(wú)疼痛，10代表最大疼痛。內(nèi)側(cè)支撐標(biāo)準(zhǔn)：a)肱骨近端內(nèi)側(cè)柱沒(méi)有粉碎或達(dá)到解剖復(fù)位；b)干部抵在或嵌插入肱骨頭。

2 結(jié) 果

28例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈平均152°(85°～170°)，外展平均129°(90°～160°)，外旋平均56°(45°～70°)。Neer評(píng)分平均84.6分(53～98分)。最終的功能結(jié)果，優(yōu)8例，良16例，差4例，優(yōu)良率85.7%。VAS評(píng)分平均2.13分(0～8分)。26例患者獲得充足的內(nèi)側(cè)支撐，2例患者沒(méi)有獲得充足的內(nèi)側(cè)支撐。所有患者術(shù)后平均4.5個(gè)月(3～8個(gè)月)獲得骨愈合。術(shù)后無(wú)腋神經(jīng)損傷表現(xiàn)，無(wú)鋼板斷裂及螺釘松動(dòng)，無(wú)切口感染等情況。3例肩關(guān)節(jié)有并發(fā)癥(1例患者因術(shù)中透視時(shí)體位受限，1枚螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)；1例患者復(fù)位丟失；1例患者肱骨頭壞死四部分骨折，患者拒絕行假體置換)。

典型病例為一62歲女性患者，右肩部外傷3 h入院，入院診斷：右肱骨近端骨折(Neer分型Ⅵ型，四部分骨折)。患者入院2 d后運(yùn)用MIPPO結(jié)合PHLOS技術(shù)復(fù)位固定骨折，術(shù)后2 d復(fù)查骨折復(fù)位及固定良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

3 討 論

3.1 MIPPO技術(shù)結(jié)合PHLOS優(yōu)勢(shì) 肱骨近端不穩(wěn)定多部位骨折，骨折粉碎，且多累及大小結(jié)節(jié)，復(fù)位相對(duì)困難且難以固定牢固不利于早期功能鍛煉。傳統(tǒng)胸大肌三角肌入路可以獲得良好的臨床效果，但是仍有大量的并發(fā)癥，主要包括螺釘穿入關(guān)節(jié)和肱骨頭壞死[6-7]。創(chuàng)傷性肱骨頭壞死是治療復(fù)雜肱骨近端骨折臨床效果差的一個(gè)重要的原因，而影響肱骨頭壞死的主要因素是手術(shù)暴露和骨折類(lèi)型[8]。手術(shù)復(fù)位和置入鋼板時(shí)，過(guò)分暴露和解剖可能會(huì)損傷肱骨頭部的營(yíng)養(yǎng)血管及周?chē)浗M織、肩袖、骨膜及髓腔內(nèi)的血供，特別是損傷旋肱前動(dòng)脈的升支而增加了肱骨頭壞死的概率[2]。相比下，MIPPO技術(shù)可以減少已損傷區(qū)域的軟組織剝離，保護(hù)骨和軟組織的血供，特別是避免旋肱前動(dòng)脈的升支的破壞，從而使骨折不愈合及骨壞死發(fā)生的概率降低。PHLOS系統(tǒng)頭部螺孔方向分散，把持力強(qiáng)；縫合孔設(shè)計(jì)有利于小骨塊的固定和肩袖的修補(bǔ)；鎖定鋼板和螺釘之間存在成角穩(wěn)定性，原理類(lèi)似于內(nèi)固定支架。鋼板與骨之間不需要完全貼合，減少對(duì)肱骨頭血供的破壞[9]。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示右肱骨近端四部分骨折

圖2 術(shù)后2 d X線片示骨折復(fù)位及固定良好圖3 術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折已愈合

3.2 MIPPO技術(shù)結(jié)合PHLOS治療肱骨近端三或四部分骨折 MIPPO技術(shù)結(jié)合PHLOS治療肱骨近端骨折可以取得良好的臨床效果，但很多醫(yī)師對(duì)于治療三或四部分肱骨近端骨折仍存在復(fù)位和穩(wěn)定性的擔(dān)憂。本組患者在手術(shù)中主要注意以下幾點(diǎn)：a)應(yīng)用不可吸收縫線縫合肩袖肌腱去復(fù)位和固定肱骨大結(jié)節(jié)；b)應(yīng)用盡量多的螺釘固定肱骨近端，螺釘需置入肱骨頭的軟骨下骨，離關(guān)節(jié)線大約5 mm的位置；c)干骺端的骨缺損明顯時(shí)，可以根據(jù)情況決定是否植骨。本組有1例出現(xiàn)螺釘穿過(guò)關(guān)節(jié)面，主要是透視時(shí)體位受限，但在追求螺釘足夠長(zhǎng)的時(shí)候，也容易出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題。對(duì)于植骨，目前并沒(méi)有研究支持一定要植骨，但植骨一定程度上可防止塌陷，對(duì)維持骨折的穩(wěn)定可能有幫助[10]；d)對(duì)于血管神經(jīng)損傷。蔡俊豐等[11]通過(guò)尸體解剖報(bào)道腋神經(jīng)距肩峰下約54.4 mm(45.1～65.0 mm)，距肱骨大結(jié)節(jié)約34.4 mm(28.9～43.2 mm)。本組所采用的肩峰下外側(cè)縱切口中鈍性分開(kāi)三角肌為4～5 cm，從三角肌前部和中部肌束之間的無(wú)血管區(qū)進(jìn)入，腋神經(jīng)位于三角肌的深面，與肌肉邊界清楚，易鈍性分離而不損傷神經(jīng)，通過(guò)遙控桿技術(shù)、肩袖等軟組織牽引張開(kāi)原理及上肢旋轉(zhuǎn)牽拉對(duì)位，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)復(fù)雜肱骨近端骨折的復(fù)位及固定，再結(jié)合PHLOS鋼板的穩(wěn)定性，因此具有可行性和安全性[12]。需要注意的是鋼板的近端螺釘孔置入螺釘，避免在中下方的孔置入螺釘，以及在肌肉下的隧道貼著骨質(zhì)置入鋼板，防止血管神經(jīng)損傷。

3.3 常見(jiàn)困難和處理方法 MIPPO技術(shù)治療肱骨近端復(fù)雜骨折，通常在骨折復(fù)位和固定過(guò)程中會(huì)遇到一些困難。常見(jiàn)困難主要是微創(chuàng)切口對(duì)三或四部分尤其四部分骨折的復(fù)位。對(duì)于四部分骨折，如果肱骨頭粉碎、塌陷嚴(yán)重或合并脫位，或有肱骨頭置換指征，行骨折復(fù)位固定發(fā)生肱骨頭壞死的概率較高[6-7]，可以與患者溝通行肱骨頭置換。在行骨折復(fù)位固定過(guò)程中，盡可能的擺放沙灘椅位，這樣就可以在術(shù)中方便拍攝肩關(guān)節(jié)的正位和腋位片，又不妨礙手術(shù)操作。C型臂機(jī)監(jiān)視下間接復(fù)位骨折端，復(fù)位時(shí)盡可能手法輕柔，多數(shù)骨折可以在患者屈肘及輕度外展位牽引下成功復(fù)位。對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨塊，可以運(yùn)用在肩袖肌腱上的縫線牽拉復(fù)位肱骨大結(jié)節(jié)骨塊到肱骨頭。對(duì)于四部分骨折，可以先用2枚克氏針鉆入肱骨頭，利用遙控桿技術(shù)，牽引下將塌陷的肱骨頭抬高，復(fù)位骨折端，并用克氏針或縫線等方法臨時(shí)固定[12]。

本研究主要聚焦MIPPO結(jié)合PHLOS技術(shù)治療不穩(wěn)定的多部分肱骨近端骨折，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死的發(fā)生率較低，有較好的影像學(xué)和臨床效果。本研究尚有些不足：本研究是一個(gè)回顧性研究，未與標(biāo)準(zhǔn)入路鋼板固定的方法進(jìn)行比較；病例數(shù)相對(duì)較少。盡管有這些不足，研究結(jié)果仍可肯定MIPPO技術(shù)結(jié)合PHLOS治療肱骨近端不穩(wěn)定多部分骨折的療效。