輔助微型鋼板聯合LCP治療粉碎性鎖骨中段骨折

白云鵬，沈燕國，邱永敏，丁菊紅，宋鑫，王健

(上海市浦東新區人民醫院骨科，上海 201299)

鎖骨骨折占全身骨折的2.6～10%，其中約80%為鎖骨中段骨折[1]。大多數無移位或輕微移位的鎖骨中段骨折可采用保守治療[2]，但粉碎性鎖骨中段骨折保守治療常出現骨折不愈合或畸形愈合，導致肩關節功能不良，因此常需要手術治療[3]。鎖骨處于上肢帶與軀干的交界處，對維持肩關節的正常功能有重要作用，如果內固定物不能提供足夠的力學強度和穩定性，則可能造成內固定失敗或骨折不愈合。近年來國外有學者提出采用雙鋼板治療鎖骨中段骨折，增加的第2塊鋼板能夠提高鎖骨骨折固定的強度和穩定性[4]。目前國內尚無相關技術應用報道。本研究采用輔助微型鋼板聯合鎖定加壓鋼板(locking compression plates，LCP)治療一組13例鎖骨中段粉碎性骨折，隨訪其骨折愈合率、肢體功能及并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院2013年1月至2016年12月收治的所有鎖骨骨折病例進行篩選。按納入排除標準共入組病例13例。納入標準：a)鎖骨中段骨折；b)骨折塊≥2塊；c)采用微型鋼板聯合LCP固定；d)隨訪資料完整。排除標準：a)陳舊性骨折；b)病理性骨折；c)開放性骨折；d)肩關節多發性骨折；e)合并肩關節神經血管損傷；f)合并有嚴重骨質疏松癥、腎功能不全、代謝性疾病等可能影響骨愈合的疾病；g)既往有骨關節炎、肩袖損傷等影響肩關節功能的疾病；h)依從性差未按要求進行功能鍛煉和隨訪的患者。

本組共13例患者，男9例，女4例；年齡為20～51歲，平均(32.7±8.8)歲；致傷原因：車禍傷7例，摔傷3例，高處墜落2例，被直接擊傷1例。受傷至手術時間為1～3 d，平均(1.5±0.8)d；骨折分型：OTA分型15B2型8例，15B3型5例。術前肩關節功能均有不同程度活動受限，肢體感覺及血運情況良好，提示無明顯神經血管損傷。

1.2 手術方法 全身麻醉9例，神經阻滯麻醉4例。8例選擇沙灘椅位，5例選擇平臥位。均采用鎖骨前上方直切口，盡量保護骨膜及骨折塊軟組織附著以減少血供破壞。清理斷端軟組織嵌頓及血腫。復位時先糾正鎖骨主干力線及對位，用前方微型鋼板輔助復位粉碎骨塊，對較大骨塊用2.0 mm螺釘經鋼板固定，微型鋼板螺釘位置預先避開上方LCP可能的置釘位置。鎖骨上方采用足夠長度LCP固定，遠近端先各植入1枚拉力螺釘，再于內外側各植入至少2枚鎖定螺釘。術中透視鎖骨正位片確認復位滿意，內固定位置及螺釘長度合適。被動活動患肢確認骨折固定穩定。嚴密止血，逐層縫合切口。所有手術均由同一位高年資醫師完成。

1.3 術后處理 術后1～2 d內予以鎮痛泵聯合靜脈用藥多模式鎮痛。術后第2天開始在頸腕吊帶保護下行肩關節鐘擺樣功能鍛煉。上臂懸吊帶保護2周后開始肩關節被動外展、前屈等功能鍛煉。術后1個月開始部分抗阻力功能鍛煉。術后3個月復查X線片，根據骨折愈合情況開始完全抗阻力的功能鍛煉。

1.4 術后隨訪 術后1個月、3個月、6個月、12個月，之后每隔半年對患者進行隨訪，復查肩關節正位X線片，評估患肢功能，同時記錄傷口感染、骨折延遲愈合、骨折不愈合、骨折畸形愈合、鋼板斷裂、螺釘松動等術后并發癥情況。肢體功能采用Constant-Murley評分進行評價，疼痛情況采用VAS評分評估。

2 結 果

13例患者隨訪時間12～24個月，平均(16.6±5.0)個月。所有患者均獲得骨性愈合，未出現畸形愈合、延遲愈合或骨不愈合，愈合時間2～6個月，平均(3.5±1.3)個月。未出現傷口感染、鋼板斷裂、螺釘松動等并發癥。1例出現鎖骨下區及胸壁上部皮膚麻木，提示鎖骨上皮神經損傷，予口服甲鈷胺營養神經等對癥處理，隨訪至12個月時癥狀好轉。13例末次隨訪時Constant-Murley評分85～95分，平均為(90.4±3.4)分，其中優9例(≥90分)，良4例(80～89分)。VAS評分0～3分，平均為(1.6±1.2)分。

典型病例為一47歲女性患者。入院前2 h騎電動車摔傷致右鎖骨中段粉碎性骨折。入院第2天行切開復位雙鋼板內固定手術治療。術后早期功能鍛煉，術后12個月隨訪時Constant-Murley評分95分，VAS評分1.0分，恢復正常生活及工作，療效滿意(見圖1～3)。

3 討 論

鎖骨中段粉碎性骨折又稱為復雜性鎖骨中段骨折，即OTA分型中的15B2、15B3型，這部分骨折常常為高能量損傷所致，保守治療有不愈合率高、術后功能差等缺點[5-6]。對于該部分骨折，目前最常用的治療方法為手術切開復位鋼板螺釘內固定。近年來，文獻報道手術治療鎖骨中段骨折仍有較高的不愈合率[7-8]，原因之一為內固定不充分。有學者提出采用雙鋼板固定可有效提高鎖骨中段骨折的固定強度。Sadiq等[9]首次采用雙鋼板治療5例鎖骨中段骨不連，增加的第2塊鋼板放置在鎖骨前方，用來固定植骨骨塊，增強了固定的強度和穩定性，5例患者均獲得骨性愈合。2015年Prasarn等[10]的一項生物力學研究比較了2.7 mm雙鋼板、3.5 mm前側鋼板及3.5 mm上方鋼板生物力學差異，結果顯示雙鋼板可增加多平面抗折彎穩定性，總體生物力學強度更高。這些研究表明，雙鋼板有更好的生物力學強度，為滿足早期功能鍛煉提供了保障。

圖1 術前X線片示右鎖骨中段粉碎性骨折，OTA分型15B3型 圖2 術后當天X線片示骨折復位良好 圖3 術后12個月X線片示骨折已骨性愈合，未出現畸形愈合

輔助鋼板的優勢還在于術中幫助復位和固定粉碎性骨塊，以盡可能達到解剖復位。放置于鎖骨前方的微型鋼板可以更好的固定較大蝶形骨片，當需要多枚拉力螺釘對骨折塊進行加壓時，微型鋼板可以作為加壓墊片增加拉力。當較小的骨折塊無法用3.5 mm螺釘固定時，較細的2.0 mm螺釘可以更好的固定這些骨折塊而不至于讓骨塊變得更加粉碎。這些手術技巧都可以通過輔助微型鋼板來達到對骨折端的解剖復位，降低了骨折畸形愈合的風險。

關于增加的第2塊鋼板的選擇，目前尚無統一標準。但必須注意的是，輔助鋼板的應用，在提高力學強度的同時，無疑會增加骨折周圍軟組織的剝離，潛在的風險是對骨折血供可能造成更多的破壞。其次，鎖骨中段本身較細，輔助鋼板及螺釘的固定位置有限，且較大的螺釘可能會對骨折塊造成二次損傷。另外，因鎖骨位置表淺，較厚的輔助鋼板可能會增加軟組織激惹造成術后疼痛或感覺異常。因此，在選擇輔助鋼板時，應盡可能選擇小型螺釘低切跡鋼板以減少軟組織剝離，避免骨折塊二次損傷及軟組織激惹。2016年Shannon等[11]報道了一組鎖骨中段粉碎性骨折采用雙鋼板固定，其中采用的輔助鋼板種類較多，包括1/3管型鋼板、1/4管型鋼板以及2.0 mm微型鋼板，但主要原則為采用小型螺釘，避免使骨折塊更粉碎。在本組病例中，我們選擇2.0 mm直徑螺釘的微型鎖定鋼板作為輔助內固定，取得較好療效。

輔助鋼板在增強骨折固定強度、提高復位質量的同時，是否會因軟組織的過度剝離而增加缺血性不愈合的風險目前尚無定論。2017年Chen等[4]的一項回顧性臨床對照研究隨訪了159例鎖骨中段骨折，34例采用雙鋼板固定，125例單鋼板固定，在1年隨訪時，34例雙鋼板固定愈合率100%。兩組在骨愈合率、內固定取出率以及內固定失敗導致的二次手術率方面差異無統計學意義，結論指出雙鋼板并不增加破壞血供造成骨不愈合的風險。本組13例鎖骨中段粉碎性骨折采用輔助微型鋼板聯合LCP固定，均獲得骨性愈合，與Chen等的結果一致。因此，我們認為只要保證術中微創操作，避免不必要的軟組織剝離，選擇微型鋼板輔助固定，就不會增加骨折不愈合的風險。當然還需要更大樣本的臨床對照實驗來證實這一結論。

輔助微型鋼板聯合LCP治療鎖骨中段粉碎性骨折可以增加骨折的固定強度和穩定性，有助于術中輔助復位和固定粉碎性骨折塊達到骨折的解剖復位，臨床隨訪療效滿意，可以作為處理復雜粉碎性鎖骨中段骨折的一種方法選擇。