整合式護理干預對門診中老年骨質疏松癥患者自我效能及健康信念的影響

趙 紅 湯小燕 陳 銀 方 芳 仲 艷 陳 靜△

骨質疏松(osteoporosis，OP)是以單位體積內骨組織微結構退化及骨量減少為主要特征的代謝性骨病，全球范圍內患病人數高達2億之多，且隨著飲食生活行為習慣的改變，近年來其患病率逐年升高[1-3]。該病可導致患者骨質脆性增加，使骨折發生風險增加，而合理有效的治療可延緩其病情進展，防止骨折等并發癥的發生，但多數患者治療過程中存在遵醫行為差等現象[4]。

目前，國內外學者研究發現，一定的健康宣教有助于提高OP患者健康信念及治護依從性[5-6]。但亦有研究發現，僅通過發放健康宣傳手冊，而無針對性和個體化的健康教育，對門診老年患者疾病認知及行為習慣改觀并不理想[7]。整合式護理干預是一種集知信行(K)模式、跨理論(T)模式及健康信念(H)模式，即KTH整合式健康教育模式于一體的護理干預手段，其提倡針對不同認知階段的患者進行針對性、分階段的護理干預，以滿足患者生理和心理真實需求，促進其疾病轉歸[8]。本研究將整合式護理干預應用于社區中老年OP患者，探討其對患者健康信念及自我效能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2018年1月在火箭軍總醫院門診就診的85例中老年OP患者，按照隨機數表法將其分為對照組(42例)和觀察組(43例)。觀察組中男性23例，女性20例；年齡45～75歲；病程1～4年，平均病程(2.60±0.50)年；體質量指數(body mass index，BMI)19～28 kg，平均BMI(22.40±3.11)kg。對照組中男性22例，女性20例；病程1～4年，平均病程(2.80±0.70)年；體質量指數(body mass index，BMI)19～28 kg，平均BMI(23.07±3.08)kg。兩組患者基線資料相比無差異，具有可比性，且本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①均經臨床診斷確診為骨質疏松癥；②年齡范圍在45～75歲；③知情同意本研究。

(2)排除標準：①合并皮質醇增多癥或甲亢患者；②合并骨折或精神疾患者；③心、肝、腎功能嚴重衰竭患者；④繼發性骨質疏松癥患者；⑤目前正在使用雌激素等影響骨密度藥物治療患者；⑥合并慢性傳染性疾患者；⑦惡性腫瘤患者；⑧合并風濕性關節炎等風濕性疾患者；⑨合并視聽障礙或無讀寫能力患者；⑩合并嚴重心血管疾患者。

1.3 干預方法

(1)對照組。采用常規護理干預：①為患者發放OP疾病知識宣傳手冊，并簡單介紹OP疾病知識；②叮囑患者及其家屬保持房間良好通風，溫度18～20 ℃，相對濕度50%～60%，定期對患者房間進行消毒；③告知患者相關藥物使用方法。

(2)觀察組。在對照組常規護理干預基礎上進行整合式護理干預：①組建干預小組，由醫生、護士長及護理人員組成整合式護理干預小組，對組員進行健康信念模式、跨理論模式及理論知信行模式知識及相關護理操作技能培訓，并對組員進行考核，通過后方可上崗施護；②制定方案，主動與患者及其家屬溝通交流，了解其性格特征、文化水平、體質量、日常生活行為習慣及對OP知識的認知度，以及對新知識的接受程度等基本情況，整合統籌KTH整合式健康教育模式核心理論，制定門診中老年OP患者干預方案(干預內容、方法、步驟)；③實施針對性個體教育，依據T模式結合患者受教育情況、對疾病的認知及心理狀態對其狀況進行劃分，在H理論指導下采用電話咨詢、門診隨訪、家庭訪談等形式實施針對性個體健康教育；④OP知識，告知患者OP病因、危害、病情進展、相關危險因素、目前治療措施、防治知識以及運動及鈣知識等，反復告知其個人防護及良好的生活行為習慣對病情轉歸的影響，引起其重視，建立患者健康正確的信念；⑤膳食，告知患者健康合理的飲食對OP的影響，鼓勵其多食用豆類、肉類、海產品、牛奶(每日≥500 ml/d)、奶制品、高鈣低蛋白質食物及新鮮時令蔬果等，可合理補充鈣劑(每日≤800 mg)，叮囑其戒煙戒酒，盡量少攝入或不攝入濃茶及咖啡等影響蛋白質合成的食物；⑥用藥，告知患者嚴格遵醫服藥的重要性，鼓勵其書寫用藥日記，詳細介紹相關藥物使用時間、劑量、可能出現的不良反應及處理措施、相關注意事項(早餐前30 min以200 ml溫開水送服)；⑦運動，鼓勵患者多進行戶外運動，可依據其性格愛好及病情制定個性化的運動方案，運動以打太極拳、散步、慢跑等為主，運動時間為40～60 min/次，5次/周，強度以患者可耐受為宜(心率≤80%最大心率)，可根據患者具體情況適當調整；個體健康教育時間為20～30 min/次，1次/周；每次個體化健康教育后對患者K狀態進行評估，及時發現問題及時解決、調整干預方案；⑧健康教育，集中健康教育，1次/月專家講座，40～60 min/次，組織對OP知識掌握較差者進行小組討論、組織病友進行聯想法、歸類復述、圖表法健康知識強化訓練，提高其認知度，掌握較好者鼓勵病友采用頭腦風暴法進行OP知識擴展及鞏固，以確保其全面掌握OP知識，并邀請病情好轉者分享經驗；⑨在社區醫院張貼OP宣傳海報，采用視頻動態播放OP危害性及攝鈣、運動的益處，激發其自我效能，幫助患者建立良好的生活行為習慣，1次/月OP知識競賽，強化患者對疾病的認知，1次/周評估，對患者目前所取得的成效進行鼓勵肯定，鼓勵其繼續保持，并指出不足之處，與患者及其家屬共同分析原因，調整方案；⑩建立門診OP病友交流平臺，建立微信OP病友交流群，交流群由社區專職護理人員管理，通過病友交流平臺定期推送OP疾病相關知識、活動及相關檢查安排、最新治護措施等信息，并設立OP咨詢熱線，及時解答患者疑問。均干預3個月。

表1 兩組干預前后自我效能評分比較(分，±s)

表1 兩組干預前后自我效能評分比較(分，±s)

組別 例數 攝鈣效能 運動效能干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 43 68.20±12.80 87.01±12.02 62.10±12.44 83.90±13.41對照組 42 67.40±13.40 70.30±12.20 63.60±11.04 68.80±12.71 t值 0.282 6.361 0.588 5.326 P值 0.779 0.000 0.559 0.000

表2 兩組干預后健康信念評分比較(分，±s)

表2 兩組干預后健康信念評分比較(分，±s)

組別 例數 嚴重性 易感性 攝鈣益處 運動益處 健康動機 攝鈣障礙 運動障礙觀察組 43 21.30±4.58 21.42±5.21 24.50±4.45 26.56±3.07 26.01±3.67 24.01±3.82 24.50±3.60對照組 42 18.05±5.27 18.80±4.90 20.70±4.80 23.01±3.17 23.10±3.54 21.70±3.31 22.03±3.26 t值 3.037 2.387 3.786 5.245 3.719 2.977 3.313 P值 0.003 0.019 0.000 0.000 0.000 0.004 0.001

1.4 觀察指標

(1)采用骨質疏松癥自我效能量表評估比較兩組干預前后自我效能，該量表共2個分量表(攝鈣效能及運動效能)，共12項，總分0～100分，評分越高則自我效能越好[9]。

(2)采用骨質疏松癥健康信念量表評估比較兩組干預前后健康信念，共包含7個分量表(骨質疏松癥嚴重性、易感性、攝鈣益處、運動益處、健康動機、攝鈣障礙、運動障礙)，每個量表評分范圍為6～30分，得分越高則健康信念越好[10]。

(3)采用骨密度分析儀測定比較兩組干預前后骨密度變化情況，并以Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)評定比較兩組干預前后身體平衡能力，總分56分，評分越高則身體平衡功能越好[11]。

(4)采用世界衛生組織生存質量測定量表(WHO QOL-100)評估對比兩組干預前后生活質量，包含心理、生理、社會關系、獨立性以及環境及精神支柱6個方面，本研究取心理、生理及獨立性3個方面進行評估，評分越高則生活質量越好[12]。

(5)采用自制護理滿意度調查問卷評估對比兩組對護理工作滿意度，該量表一致性信度Cronbach＇s α為0.90，效度系數為0.85，總分100分，分為非常滿意(＞90分)、基本滿意(70～89分)、不滿意(≤69分)，滿意度=(非常滿意+基本滿意)÷總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 自我效能評分比較

對患者采用整合式護理干預后觀察組與對照組比較，其攝鈣效能及運動效能評分高于對照組，差異有統計學意義(t=6.361，t=5.326；P＜0.05)，見表1。

2.2 健康信念評分比較

對患者采用整合式護理干預干預后觀察組與對照組比較，其骨質疏松癥嚴重性、易感性、攝鈣益處、運動益處、健康動機、運動障礙及攝鈣障礙健康信念各維度評分高于對照組，其差異有統計學意義(t=3.037，t=2.387，t=3.786，t=5.245，t=3.719，t=2.977，t=3.313；P＜0.05)，見表2。

2.3 BBS評分及骨密度評分比較

對患者采用整合式護理干預后觀察組與對照組比較，BBS評分及骨密度高于對照組，其差異有統計學意義(t=6.798，t=2.429；P＜0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后骨密度及BBS評分比較(±s)

表3 兩組干預前后骨密度及BBS評分比較(±s)

組別 例數 BBS評分(分) 骨密度(g/cm2)干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 43 49.70±1.01 52.30±1.80 0.59±0.37 0.77±0.18對照組 42 49.90±1.54 50.11±1.07 0.60±0.33 0.64±0.30 t值 0.710 6.798 0.131 2.429 P值 0.480 0.000 0.896 0.017

2.4 生活質量評分比較

對患者采用整合式護理干預后觀察組與對照組比較，其心理、生理及獨立性生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義(t=4.863，t=7.129，t=5.591；P＜0.05)，見表4。

2.5 護理滿意度比較

對患者采用整合式護理干預后觀察組與對照組比較，觀察組護理滿意度為(95.35%)，對照組為(78.57%)，觀察組高于對照組，差異有統計學意義(x2=5.308，P＜0.05)，見表5。

表4 兩組干預前后生活質量評分比較(分，±s)

表4 兩組干預前后生活質量評分比較(分，±s)

時間 組別 例數 生理 心理 獨立性干預前觀察組 43 54.60±7.38 50.70±10.14 60.20±4.10對照組 42 55.40±7.71 49.80±11.60 61.08±4.63 t值 0.489 0.381 0.928 P值 0.626 0.704 0.356干預后觀察組 43 83.50±7.56 83.01±12.13 82.80±7.45對照組 42 72.30±6.90 71.50±9.50 73.60±7.72 t值 7.129 4.863 5.591 P值 0.000 0.000 0.000

表5 兩組護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

3.1 研究背景

中老年OP患者骨密度及骨質量較健康者明顯下降，骨骼極其脆弱，護理或照顧不周可引發感染和骨折[13-14]。有數據顯示，全國每年由OP所致骨折病例高達130～150萬，加重其家庭及社會經濟負擔[15-16]。此外其可影響患者日常生活及工作，降低其生活質量，嚴重者甚至引發殘疾，縮短其生存期限。因此進行健康教育，提高患者遵醫行為及健康信念，對控制OP病情進展、改善預后至關重要。

3.2 自我效能

有研究指出，患者自我規勸及來自他人的勸說、評價為影響自我效能改變及形成的關鍵，尤其是來自一線直接經驗的勸說[17]。傳統護理干預僅限于用藥指導及護理人員單向宣教疾病知識，缺乏護患、醫患之間的互動，護理服務存在一定的盲目性和片面性，導致其護理效果不甚理想。陳莉等[18]研究證實，整合式健康教育可在短期內改善社區中老年OP患者知信行狀況，提高其責任感及生活質量。而整合式護理干預是一種有計劃、有組織、系統且全面的護理干預措施，通過針對性電話隨訪、家庭隨訪等個體健康教育及專家講座，小組交流等集中健康知識講解，不僅可提高患者對OP疾病知識的認知度，提高其治療依從性及自我效能，且豐富了健康教育形式，規避常規健康教育的不足，增添其趣味性，充分調動患者積極性；同時來自好轉病友的經驗分享及勸說等正面效應更有助于增強患者自信心，提高其自我攝鈣及運動效能，端正其態度，促使患者自覺養成良好的生活行為習慣，從而提高生活質量。本研究發現，觀察組干預后攝鈣效能及運動效能評分高于對照組，可見給予門診中老年骨質疏松癥患者整合式護理干預可提高患者自我效能。

3.3 健康信念

OP嚴重性及易感性認知為影響門診OP患者采取健康行為的關鍵因素[19]。羅琳等[20]研究指出，健康信念直接調控人的認知與行為之間的關系，并指出對疾病嚴重性和易感性健康動機高的人更易采取健康行為。本研究發現，觀察組干預后骨質疏松癥嚴重性、攝鈣益處、易感性、運動益處、健康動機、運動障礙及攝鈣障礙健康信念各維度評分高于對照組，表明整合式護理干預可提高患者健康信念，有助于患者自覺規避不良生活習慣。究其原因為，整合式護理干預在對患者進行健康宣教的過程中將K模式和T模式理論合理有效的融合其中，有助于醫護人員及時充分掌握患者的運動、飲食、用藥、補鈣等情況，以及目前攝鈣和運動過程中遇到的障礙，幫助其分析解決問題，并以此為依據在H模式理論指導下進行個性化的干預，從而解除患者運動障礙及攝鈣障礙，提高其健康信念；同時結合電話隨訪、家庭隨訪等形式干預，可使患者認識到強化預防的重要性，進而改變其健康動機，進一步提高其健康信念。

3.4 骨密度、生活質量及滿意度

鈣為骨骼的重要組成元素之一，足量鈣攝取及運動鍛煉在減少骨質丟失、防治OP中具有重要作用。而整合式護理干預通過合理的飲食干預不僅可增強患者機體抵抗力，且可減少對蛋白質合成的影響，滿足骨骼合理的鈣吸收，增強骨骼承受能力，提高骨密度，促進患者功能恢復。此外，經常進行戶外運動有助于鈣及維生素D的合成[21]。通過鼓勵患者多進行戶外活動，可促進血循環，加速骨代謝，延緩骨密度下降，調控骨骼中鈣的代謝平衡，保持骨骼健康。本研究發現，觀察組干預后BBS評分和骨密度高于對照組，可見整合式護理干預可提高OP患者骨密度及身體平衡能力。同時本研究發現，觀察組干預后生活質量各維度(心理、生理、獨立性)評分及護理滿意度高于對照組，表明對OP患者進行整合式護理干預，可改善患者生活質量，提高其對護理工作滿意度，這可能與護理人員優質的護理服務、良好的服務態度及干預后患者骨密度提高及病情好轉有關。

整合式護理干預應用于門診中老年骨質疏松癥患者效果顯著，主要體現在患者健康信念及自我效能提高，身體平衡能力及骨密度、生活質量提高方面，且可提高護理滿意度。