脛骨遠端髓內釘與鎖定接骨板對脛骨遠端粉碎性骨折患者圍術期應激狀態的影響比較

王 勇 游 荔 王家干

脛骨遠端粉碎性骨折是在臨床中較為常見的一類骨折，且受骨折部位血供狀態的影響，骨折患者治療過程中的考慮因素相對更多，其中機體應激作為與患者圍術期創傷程度及術后康復情況關系密切的指標[1-2]。因此，在對此類患者進行治療方式的選取過程中，應重視對機體應激情況的評估。本研究就脛骨遠端髓內釘與鎖定接骨板對脛骨遠端粉碎性骨折患者圍術期應激狀態的影響情況進行觀察與比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2016年3月攀枝花市第二人民醫院收治的56例脛骨遠端粉碎性骨折患者，采用數表法將其隨機分為脛骨遠端髓內釘組(28例)和鎖定接骨板組(28例)。脛骨遠端髓內釘組中男性18例，女性10例；年齡22～58歲，平均年齡(40.7±5.5)歲；受傷至手術時間0.1～2.5 d，平均受傷至手術時間(1.9±0.5)d；致傷原因為車禍致傷者19例，其他原因致傷者9例。鎖定接骨板組中男性19例，女性9例；年齡21～58歲，平均年齡(40.8±5.2)歲；受傷至手術時間0.1～2.7 d，平均受傷至手術時間(2.0±0.4)d；致傷原因為車禍致傷者20例，其他原因致傷者8例。兩組脛骨遠端粉碎性骨折患者的基本資料數據間相比無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①年齡為20～60歲；②骨折時間≤3 d；③僅脛骨遠端粉碎性骨折；④對研究知情及同意者。

(2)排除標準：①陳舊性骨折；②合并其他骨折；③合并慢性基礎疾病；④合并感染。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法

(1)脛骨遠端髓內釘組。采用脛骨遠端髓內釘進行治療，患者麻醉后仰臥位接受治療，髖關節屈曲狀態，于脛骨下做一個縱行切口，分離各層組織，然后將脛骨近端暴露，進行常規擴髓操作，透視輔助下進行髓內釘的調節，以3枚螺釘進行固定。

(2)鎖定接骨板組。采用鎖定接骨板進行治療，患者仰臥位接受治療，將小腿適當墊高后進行透視，復位后以克氏針固定，然后于足踝的前內側做長度約為5.0 cm的手術切口，以合適的鎖定鋼板進行固定處理。

兩組患者的其他治療措施無明顯差異。

1.3.2 檢測方法

采用酶聯免疫法，分別于術前及術后1 d、3 d、5 d和7 d采集兩組患者的肘靜脈血，將其離心后取血清部分進行應激激素皮質醇(cortisol，Cor)、血管緊張素-Ⅱ(angiotensin-Ⅱ，Ang-Ⅱ)及去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)，炎性應激降鈣素原(procalcition，PCT)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及白細胞介素-8(interleukin-8，IL-8)，疼痛應激前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、緩激肽(bradykinin，BK)及P物質(substance P，SP)血清指標檢測，并分別統計比較上述檢測數據。

1.4 統計學方法

數據統計軟件為SPSS 17.0，計量資料的檢驗方式為t檢驗，計數資料的檢驗方式為x2檢驗，以P＜0.05為差異無統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期應激激素血清指標比較

術前及術后7 d兩組患者的血清Cor、Ang-Ⅱ及NE比較，差異均無統計學意義(t=0.008，t=0.047，t=0.005，t=0.180，t=0.062，t=0.177；P＞0.05)，而術后1 d、3 d及5 d脛骨遠端髓內釘組的血清Cor、Ang-Ⅱ及NE均低于鎖定接骨板組，兩組比較差異均有統計學意義(t=5.642，t=6.123，t=6.781，t=7.254，t=7.165，t=8.034，t=5.963，t=6.520，t=6.637；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組圍術期炎性應激血清指標比較

術前及術后7 d兩組患者的血清PCT、IL-6及IL-8比較，差異均無統計學意義(t=0.400，t=0.151，t=0.225，t=0.477，t=0.144，t=0.210；P＞0.05)，而術后1 d、3 d及5 d脛骨遠端髓內釘組的血清PCT、IL-6及IL-8均低于鎖定接骨板組，兩組相比差異均有統計學意義(t=5.643，t=5.579，t=6.871，t=7.353，t=7.642，t=6.456，t=5.950，t=6.227，t=9.820；P＜0.05)，見表2。

表1 兩組圍術期應激激素指標比較(±s)

表1 兩組圍術期應激激素指標比較(±s)

注：①表中a與鎖定接骨板組比較，P＜0.05；②Cor為皮質醇，Ang-Ⅱ為血管緊張素-Ⅱ，NE為去甲腎上腺素。

組別 例數 Cor(ng/ml) t值 P值 Ang-Ⅱ(ng/L) t值 P值 NE(ng/L) t值 P值脛骨遠端 28 術前 206.46±18.41 0.008 0.496 45.65±4.73 0.047 0.481 223.63±21.54 0.005 0.497髓內釘組 術后1 d 238.95±24.63a 5.642 0.000 58.41±5.91a 6.123 0.000 260.45±26.37a 6.781 0.000術后3 d 229.57±23.56a 7.254 0.000 56.22±5.63a 7.165 0.000 252.12±25.95a 8.034 0.000術后5 d 221.78±22.96a 5.963 0.000 54.34±5.20a 6.520 0.000 249.87±24.80a 6.637 0.000術后7 d 207.10±19.02 0.180 0.428 46.35±4.84 0.062 0.475 225.18±21.65 0.177 0.429鎖定 28 術前 206.50±18.35 45.59±4.68 223.66±21.48接骨板組 術后1 d 256.72±27.83 65.38±6.77 295.64±31.26術后3 d 251.31±26.96 62.41±6.54 289.93±29.84術后5 d 242.35±24.88 60.31±5.97 278.82±28.81術后7 d 208.02±19.11 46.27±4.79 226.21±21.70

表2 兩組圍術期炎性應激血清指標比較(±s)

表2 兩組圍術期炎性應激血清指標比較(±s)

注：①表中a與鎖定接骨板組比較，P＜0.05；②PCT為降鈣素原，IL-6為白細胞介素-6，IL-8為白細胞介素-8。

組別 例數 PCT(ng/ml) t值 P值 IL-6(pg/ml) t值 P值 IL-8(pg/ml) t值 P值脛骨遠端 28 術前 6.24±0.57 0.400 0.345 8.95±0.75 0.151 0.440 9.25±0.84 0.225 0.411髓內釘組 術后1 d 10.25±1.51a 5.643 0.000 12.21±1.32a 5.579 0.000 13.24±1.41a 6.871 0.000術后3 d 9.87±1.40a 7.353 0.000 11.84±1.28a 7.642 0.000 12.77±1.37a 6.456 0.000術后5 d 8.89±1.24a 5.950 0.000 10.91±1.21a 6.227 0.000 11.95±1.29a 9.820 0.000術后7 d 6.41±0.70 0.477 0.317 8.99±0.78 0.144 0.442 9.40±0.87 0.210 0.417鎖定 28 術前 6.30±0.55 8.98±0.73 9.30±0.82接骨板組 術后1 d 14.54±1.87 15.32±1.49 17.22±1.65術后3 d 13.31±1.60 14.66±1.43 16.40±1.58術后5 d 12.95±1.58 13.86±1.29 15.65±1.52術后7 d 6.50±0.71 9.02±0.77 9.45±0.91

表3 兩組圍術期疼痛應激血清指標比較(±s)

表3 兩組圍術期疼痛應激血清指標比較(±s)

注：①表中a與鎖定接骨板組比較，P＜0.05；②PGE2為前列素E2，BK為緩激肽，SP為P物質。

組別 例數 PGE2(pg/ml) t值 P值 BK(μg/L) t值 P值 SP(μg/L) t值 P值脛骨遠端 28 術前 145.65±15.63 0.014 0.494 8.79±1.10 0.069 0.472 6.50±0.77 0.147 0.441髓內釘組 術后1 d 172.52±19.42a 8.452 0.000 12.56±1.45a 6.137 0.000 13.31±1.46a 6.250 0.000術后3 d 168.55±17.31a 7.146 0.000 11.88±1.39a 7.257 0.000 12.88±1.42a 6.564 0.000術后5 d 160.52±16.46a 6.541 0.000 10.45±1.32a 5.985 0.000 11.61±1.35a 5.620 0.000術后7 d 130.24±13.38a 7.631 0.000 7.31±0.95a 9.243 0.000 5.75±0.70a 9.941 0.000鎖定 28 術前 145.71±15.59 8.81±1.06 6.53±0.75接骨板組 術后1 d 193.23±22.62 14.75±1.66 16.46±1.63術后3 d 184.71±21.54 13.91±1.59 15.65±1.57術后5 d 175.81±20.21 12.62±1.49 14.22±1.40術后7 d 171.24±19.38 9.53±0.99 7.87±0.82

2.3 兩組圍術期疼痛應激血清指標比較

術前兩組患者的血清PGE2、BK及SP比較，差異均無統計學意義(t=0.014，t=0.069，t=0.147；P＞0.05)，而術后1 d、3 d、5 d及7 d脛骨遠端髓內釘組組的血清PGE2、BK及SP均低于鎖定接骨板組，差異均有統計學意義(t=8.452，t=6.137，t=6.250，t=7.146，t=7.257，t=6.564，t=6.541，t=5.985，t=5.620，t=7.631，t=9.243，t=9.941；P＜0.05)，見表3。

3 討論

脛骨遠端粉碎性骨折作為臨床中并不少見的一類骨折，對其相關研究也十分多見，且關于此類骨折治療的相關研究[3-4]顯示，此類骨折的部位較為特殊，血運相對較差[5]。因此，其骨折愈合的效果也相對較差，臨床對于此類骨折的診治重視程度亦較高。此外，隨著臨床對骨折治療要求的不斷提升，對于骨折患者圍術期不良應激的控制需求也不斷提高。臨床中的機體不良應激方面較多，其中應激激素、炎性應激及疼痛應激均是常見的不良應激[6-7]。上述不良應激均關系到圍術期的安全及術后的康復效果、康復速度等，因此對此類骨折進行治療的過程中，應重視上述指標在圍術期的波動情況。臨床中對于此類骨折治療的方式較多，其中脛骨遠端髓內釘與鎖定接骨板均是常見的治療方式[8-9]。目前，關于兩類治療方式的比較性研究也十分常見，但是關于兩類治療方式對患者機體應激的影響比較研究仍極為不足。

本研究結果顯示，脛骨遠端髓內釘對此類骨折患者的應用優勢明顯好于鎖定接骨板治療的患者，主要表現為脛骨遠端髓內釘治療的患者其術后一定時間內的應激激素、炎性應激及疼痛應激血清指標表達水平均明顯更低，表明此類治療方式對患者機體不良應激的控制效果更為突出，從而肯定了脛骨遠端髓內釘的應用可取性。分析原因，可能與脛骨遠端髓內釘治療手術切口較小、骨膜破壞較小及保證了骨折的穩定性有關[10]。

本研究結果顯示，脛骨遠端髓內釘對脛骨遠端粉碎性骨折患者圍術期應激狀態的影響明顯好于鎖定接骨板，因此認為脛骨遠端髓內釘的臨床應用價值較高。