彩色多普勒超聲在CSP早期診斷及治療中的應用價值分析

孔子珍 劉 俊* 俞紅英

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指前次剖宮產后，再次妊娠時胚胎在前次切口瘢痕處組織著床，是一種極為特殊的異位妊娠[1]。CSP按照著床位置和朝向分為兩種，一種是在切口瘢痕淺表處著床，孕囊向宮腔內生長，此種類型CSP易并發前置胎盤及胎盤植入；另一種是絨毛置入瘢痕組織的肌層中，然后向子宮漿膜層生長，此種類型CSP在早期即刻發生出血，嚴重者發生子宮劈裂大出血危及患者生命[2]。早期CSP患者無特異性的臨床癥狀，與早孕、先兆流產與宮頸妊娠的臨床表現有相似之處，在診斷方面較易出現混淆，不利于患者的早期治療[3-4]。為此，尋找簡便、快捷及準確的CSP早期診斷方式對于提升患者的預后具有重要意義。

我國引入彩色多普勒超聲診斷早期CSP的時間并不長，總結臨床實踐，積累經驗對提升彩色多普勒診斷早期CSP水平具有重要意義[5-6]。本研究采用前瞻性研究，對經腹部超聲篩查后疑似CSP的患者采用彩色多普勒超聲經陰道行宮腔內檢查，結合手術病理診斷、保守治療療效及超聲造影等手段明確患者病情，分析彩色多普勒超聲診斷早期CSP的靈敏度、特異度和準確率，探討彩色多普勒超聲在早期CSP患者診斷中的價值。對保守治療的CSP患者治療前后行彩色多普勒檢測，了解血流信號等信息，觀察臨床治療效果，明確彩色多普勒超聲在早期CSP患者治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月至2017年10月無錫市婦幼保健院收治的56例經腹超聲初篩為CSP早期孕婦，其中年齡24～40歲，平均年齡(28.32±4.83)歲；剖宮產1次者46例，2次及以上者10例；上次剖宮產距離本次妊娠時間1～11年，平均(3.2±0.83)年。37例患者出現不規則腹痛，34例患者出現陰道出血，停經時間1～3周，平均停經(2.12±0.61)周。同時出現陰道出血和不規則腹痛15例。所有患者及家屬了解此次研究內容，并愿意配合研究方案中的各項檢查，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者本次妊娠前均有至少一次子宮下段橫切口剖宮產；②均出現CSP臨床癥狀，如不規則腹痛和(或)陰道出血；③均行血促絨毛性腺激素(β-HCG)檢查且陽性；④采用腹部超聲檢查，排除宮內正常妊娠。

(2)排除標準：①不符合上述納入條件者；②其他陰道、子宮疾病者；③雙胎早孕；④孕婦患有器質性疾病。

1.3 儀器與藥物

(1)儀器。采用GE-E8型彩色多普勒超聲儀(美國GE公司)。

(2)藥物。甲氨蝶呤注射液(0.1 g×5瓶/盒，國藥準字H20054692，廣東嶺南制藥有限公司)；米非司酮片(25 mg，國藥準字H20033551，湖北葛店人福藥業有限責任公司)。

1.4 檢查與治療方法

所有孕婦均行經陰道腔內超聲檢查，對超聲檢查確診為CSP且符合手術治療者行手術治療或者藥物保守治療。

1.4.1 彩色多普勒經陰道腔內檢查

采用彩色多普勒超聲儀對所有患者進行檢查，受檢者排空尿液，取截石位，選擇7 MHz探頭頻率，將探頭放置陰道后穹窿處， 觀察子宮下段瘢痕處孕囊及周圍情況，測量妊娠囊大小，記錄孕囊與膀胱、子宮切口及宮腔相對位置。記錄孕囊血流來源及周邊血流信號情況，測量孕囊動脈血流阻力指數(resistance index，RI)。

彩色多普勒診斷CSP標準：β-HCG陽性，超聲盆腔檢查子宮壁、子宮頸無孕囊，孕囊著床位置在子宮前壁下段瘢痕區域，孕囊與膀胱間子宮肌層厚度變薄。

1.4.2 治療方案

對超聲檢查確診為SCP且妊娠物直徑＞2 cm患者，或者其他符合手術指征者行手術治療，手術方法有超聲引導下清宮術，或宮腔鏡下子宮局部切除術。手術選擇根據孕囊大小、位置、血流信息情況等綜合選擇。對于彩色超聲確診為CSP且符合藥物保守治療指征者，先采用甲氨蝶呤注射液50 mg/kg行肌內注射，每2 d給藥1次，共給藥4次；米非司酮100 mg口服，每日1次，連服3 d。

1.4.3 彩色多普勒觀察藥物治療CSP療效

行藥物保守治療的患者分別與治療前、完成治療周期后以及治療后1周、3周均行彩色多普勒經陰道超聲檢查，抽取靜脈血行β-HCG檢查，觀察孕囊情況(形態、大小、殘留情況等)、子宮峽部剖切口處血流信號以及血流阻力指數。

1.5 觀察指標

以手術病理診斷(行手術治療的患者)、藥物治療后療效結果(采用藥物保守治療的患者，藥物治療后彩色多普勒超聲檢查不符合CSP標準，血β-HCG陰性)、進一步的超聲造影(彩色多普勒超聲不能明確者)檢查結果為金標準，計算彩色多普勒超聲診斷CSP的靈敏度、特異度及準確度。比較藥物保守治療患者治療前后子宮峽部剖宮產切口處的血流信號豐富程度、血流阻力指數及β-HCG水平。

1.6 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料比較采用x2檢驗，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早期疑似CSP患者診斷

56例患者行彩色多普勒超聲檢查確診為CSP患者49例，其中25例行手術治療(超聲下清宮術9例，子宮局部切除術16例)，藥物保守治療24例。行超聲造影檢查7例，5例確診為CSP，2例為先兆性流產，見表1。

表1 早期疑似CSP的56例患者診斷結果(例)

2.2 CSP治療

經彩色多普勒超聲確診為CSP患者中25例行手術治療(超聲下清宮術9例，子宮局部切除術16例)，藥物保守治療24例。

2.3 藥物治療前后彩色多普勒指標及血β-HCG變化比較

采用藥物保守治療的24例患者，治療周期結束后經陰道超聲腔內檢查顯示無明顯血流信號或僅見星點狀彩色血流信號；RI指數較治療前顯著升高、β-HCG較治療前明顯下降，其差異有統計學意義(t=14.697，t=5.675；P＜0.05)，見表2。

表2 藥物保守治療的24例患者治療前后彩色多普勒指標及血β-HCG變化比較(±s)

表2 藥物保守治療的24例患者治療前后彩色多普勒指標及血β-HCG變化比較(±s)

時間 血β-HCG(ng/ml) RI指數治療前 728.55±70.49 0.51±0.15治療后 371.44±31.38 0.64±0.23 t值 14.697 5.675 P值 0.000 0.000

2.4 早期CSP患者診斷靈敏度、特異度和準確率

手術病理、藥物療效及超聲造影確診CSP共計54例，先兆性流產2例。彩色多普勒超聲診斷CSP靈敏度為88.88%，特異度為50.00%，準確率為87.50%。

3 討論

CSP是一種危險性較高的異位妊娠，隨著我國剖宮產率的不斷升高及二胎生育，CSP的發病人數不斷上升，成為威脅二胎孕婦生命安全的重要剖宮產遠期并發癥。目前臨床對于CSP發病機制尚不明確，因此臨床尚無可靠的措施可以預防產孕婦并發CSP的發生。早期診斷并選擇有效的措施終止妊娠，避免孕囊長大后對子宮的擠壓而造成子宮破裂發生大出血的風險，是目前臨床針對CSP患者的基本原則。CSP患者早期臨床癥狀類似于普通的自然流產，以陰道不規則出血、腹痛為主，實驗室檢查尿HCG陽性，血β-HCG顯著升高，其表現并無特異性[7-8]。臨床醫師在接診此類患者時，較易被患者的主訴或者癥狀誤導而發生CSP的漏診、誤診。CSP誤診為一般性流產危害極大，對于被一般性流產，臨床主要以刮宮治療；而誤診為一般流產的CSP患者在行盲目刮宮手術時，術中術后發生大出血的概率較高，對患者造成極大的安全隱患。CSP漏診為一般性流產，臨床會根據患者孕周，采取等孕囊生長到一定尺寸再行流產手術而采取繼續妊娠等待觀察的處理措施，孕囊不斷長大對子宮切口瘢痕造成擠壓，并發子宮破裂的概率大增[9-10]。因此早期準確診斷CSP對于指導臨床治療措施，降低孕婦發生大出血的風險和子宮破裂的風險具有重要的意義。

在CSP的診斷過程中，易發生漏診誤診的原因在于對孕囊或團塊與宮腔及子宮切口之間的關系不明確。常規的腹部超聲可以顯示盆腔器官的結構，對于早期孕囊位置的顯示受到多種因素的影響，如受檢者脂肪厚度、孕囊大小、孕囊與周圍組織的層疊關系等，其漏診和誤診概率較高[11]。而彩色多普勒超聲是在二維超聲顯示器官組織結構的基礎上，增加了多普勒超聲信號處理。多普勒超聲信號處理是用相關技術獲得受檢部位的血流信號，再經彩色編碼后實時地疊加在二維圖像上，即形成彩色多普勒超聲血流圖像，可反應病理組織或生理組織的血流信息，其定位的準確性更高[12]。彩色多普勒超聲的顯影原理適合CSP早期診斷，在CSP的治療觀察方面，根據治療方式的不同，觀察的方法也不同[13-14]。在計劃生育時代，CSP患者中需要保留子宮和生育能力的需求低，隨著“二胎”政策的實施，要求保留子宮和生育能力的CSP患者越來越多，傳統的手術切除子宮已不是CSP治療的主流，采用藥物殺滅孕囊的保守治療方案成為很多CSP患者的選擇，對孕囊殺滅情況的掌握是CSP保守治療最為重要的治療方案調整參考。彩色多普勒超聲可對孕囊進行直接觀察，并提供血流信號及肌層厚度變化信息，對保守治療過程中清宮或子宮修補術的時機選擇具有重要指導作用[15]。

彩色多普勒超聲在CSP早期診斷和治療中發揮重要作用。本研究采用彩色多普勒超聲對疑似CSP的早期患者進行診斷，結果顯示，其診斷CSP的靈敏度達到88.88%，特異度為50.00%，準確率為87.50%。在藥物保守治療患者觀察中，治療前后的多普勒血流信號、動脈血流阻力指數也顯示出顯著性變化，并與血β-HCG的變化趨勢一致，表明彩色多普勒超聲在CSP的早期診斷和治療觀察過程中為醫生提供了準確的數據信息，指導醫生診治方案的選擇。

彩色多普勒超聲經陰道腔內檢查可篩查出多數早期CSP，對于不能確診者經超聲造影可予以確診，降低了患者行超聲造影比例，觀察保守治療的CSP患者臨床療效，指導治療方案的調整。彩色多普勒超聲對CSP的早期診斷，療效觀察具有重要的臨床價值。