真菌性腦膜炎與顱內真菌性肉芽腫的CT和MR表現特點分析

向成燕 梁志鵬* 張 俊 胡家海

顱內的真菌感染較為少見，但隨著臨床上不規范使用抗生素、激素以及免疫抑制劑，真菌感染的比例呈逐年上升趨勢[1-2]。顱內真菌感染多數為慢性或亞急性起病，早期癥狀并不明顯，缺乏典型的臨床表現，而通過對顱內真菌感染進行病原菌分析發現，這些病菌多為條件致病菌，在一定條件下，侵入顱內引發真菌性腦膜炎、顱內真菌性肉芽腫、腦膜外的真菌感染等[3-5]。顱內真菌感染的診斷需結合病原菌培養及影像學分析，為此本研究擬通過對顱內真菌性感染患者的X射線計算機斷層成像(computed tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)圖像進行分析，以期總結出真菌性腦膜炎、顱內真菌性肉芽腫的影像學特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2018年2月南京醫科大學附屬逸夫醫院收治的22例真菌性腦膜炎及38例顱內真菌性肉芽腫患者的病例資料進行回顧性分析，所有患者均通過病原學培養證實為真菌性感染。60例患者中，男性32例，女性28例；年齡為2～80歲，平均年齡(47±2)歲；病程2～48個月，平均病程(14±2.5)個月。主要臨床表現為頭痛57例，發熱18例，咳嗽10例，合并有意識障礙14例，合并有嘔吐、惡心等腦膜刺激癥狀21例。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①所有入選患者均需有病原學培養資料；②所選取的患者均有完整的CT和MRI資料，即同時進行了CT和MRI顱腦檢查；③所選取患者均具有明確的診治資料。

(2)排除標準：①患者無完整細菌學培養資料；②影像資料遺失者；③患者死亡。

1.3 儀器設備

CT平掃采用GE Optima CT670型64排螺旋CT(美國GE公司)，增強掃描采用Philips 256型層螺旋Brilliance iCT(荷蘭飛利浦公司)；MR檢查采用Trio 3.0T型掃描儀(德國西門子公司)。

1.4 檢查方法

60例患者均行增強掃描和MRI平掃，40例患者同時行CT增強檢查，22例患者加掃胸部CT發現肺部病灶。

1.5 評價指標

分析患者影像學表現特點，由兩名有經驗的高年資影像診斷醫師對重建后的圖像獨立分析，并對圖像特點進行總結，兩者不同部分由兩名醫師共同協商評定。

2 結果

2.1 感染菌株類型

在60例患者中，經病原學培養共計檢出60株病原菌，以曲霉菌為多，22株(占36.67%)，其次為隱球菌屬，18株(占30.00%)，見表1。

表1 60例腦膜炎患者感染菌株類型及所占構成比

2.2 真菌性腦膜炎的影像學特點

(1)60例患者中有22例患者為真菌性腦膜炎，患者腦脊液外觀呈微渾，腦脊液檢查示白細胞增高，尤其以淋巴細胞比例增高為主要特征，糖類和氯化物含量降低。CT和MRI強化示真菌性腦膜炎患者腦溝腦池內呈鑄型強化。

(2)22例真菌性腦膜炎患者經CT平掃，示腦溝腦回變淺，基底池廣泛受累，有18例患者的基底池呈高密度、4例患者呈等低密度影像(如圖1所示)。

圖1 真菌性腦膜炎患者CT平掃圖像

(3)22例患者的MRI圖像示T1WI和T2WI均呈異常信號，其中22例患者的T1WI均呈低信號表現，而T2WI上，有2例患者表現為稍短T2信號，有1例患者表現為等T2信號，余19例患者呈稍長T2信號(如圖2所示)。

2.3 顱內真菌性肉芽腫的影像學表現

(1)60例患者中有38例患者為顱內真菌性肉芽腫，患者腦脊液外觀較清澈，亦有部分患者腦脊液微濁，糖含量和氯化物輕度或中度降低，蛋白含量增加。顱內真菌性肉芽腫患者的白細胞呈正常或稍增高。

圖2 真菌性腦膜炎患者MRI圖像

(2)在38例顱內真菌性肉芽腫患者中32例為多發病灶，僅6例患者為單發病灶，肉芽腫體積較小，單發者多位于腦實質深處，較易侵及腦膜。CT上有30例表現為肉芽腫內的混雜密度影，有6例表現為肉芽腫內的單一高密度，僅2例表現為肉芽腫內低密度影；29例環壁周圍伴有水腫，增強肉芽腫壁主要表現為不規則厚壁環，肉芽腫壁欠規整、不連續，呈“開環征”表現(如圖3所示)。

圖3 真菌性肉芽腫患者CT平掃圖像

(3)在MRI上，T1WI多為低信號影，而T2WI信號表現不一，有32例呈低信號影，5例呈等信號，1例表現為高信號影，增強掃描示肉芽腫為不規則強化，局部腦膜強化以及類腦肉芽腫樣強化為其多見強化表現。有3例患者出現膜外肉芽腫樣表現，在MRI上表現為肉芽腫壁呈等T1、等T2信號，其內容物T1、T2均為高信號影(如圖4所示)。

圖4 真菌性肉芽腫患者MRI圖像

3 討論

3.1 顱內真菌性感染的臨床特點

顱內真菌感染多數為慢性或亞急性起病，早期癥狀并不明顯，缺乏典型的臨床表現，在顱內真菌性感染后期，多出現顱內高壓及腦膜刺激征表現，如惡心、嘔吐等癥狀[6-7]。有研究表明，常見的真菌感染主要分為兩類，一是感染有免疫缺陷的患者，這類細菌主要為念珠菌、曲霉菌等真菌；另一類可感染正常人，多為條件致病菌，常見有曲霉菌、隱球菌、毛霉菌和念球菌[8]。本研究中，60例顱內真菌感染的患者，以曲霉菌屬最為多見，占據36.67%。

顱內真菌感染的來源多為顱外，可為鄰近器官組織來源，如眼眶、耳、鼻、喉的直徑蔓延，亦可為遠隔器官組織，如呼吸道、體表甚至泌尿道。本研究中有22例患者加掃胸部發現，胸部上有結節樣感染性病灶，表明其可能為呼吸系統來源的真菌感染。

3.2 顱內真菌性感染的影像學表現

真菌性腦膜炎的病理學基礎為腦表面、腦底大量漿液性滲出，腦膜上由于這些滲出物的附著，往往在影像學上呈腦膜增厚，同時真菌性腦膜炎患者有明顯的蛛網膜下腔的炎性滲出[9]。有學者認為，有半數以上的真菌性腦膜炎患者的影像學表現不具有特征性，難以與結核等其他感染菌導致的腦膜炎相區分開[10]。本研究中22例真菌性腦膜炎患者經CT平掃示腦溝腦回變淺，基底池廣泛受累，有18例患者的基底池呈高密度、4例患者呈等低密度影像。22例患者的MRI圖像示T1WI和T2WI均呈異常信號，其中22例患者的T1WI均呈低信號表現，而T2WI上，有2例患者表現為稍短T2信號，有1例表現為等T2信號，余19例患者呈稍長、長T2信號。CT和MRI強化示真菌性腦膜炎患者腦溝腦池內呈鑄型強化。有報道稱，MRI增強掃描對于真菌性腦膜炎有較好的診斷價值，主要在于T1WI腦池、腦溝內信號稍增高，T2WI更高，水抑制序列顯示病灶更明顯[11-14]。但本研究顯示，難以將真菌性腦膜炎與結核性腦膜炎的影像表現相區分開，需借助患者病史來進行鑒別診斷。

3.3 顱內真菌性感染的病理學基礎

顱內真菌性肉芽腫占顱內肉芽腫的2.0%左右[15]。真菌性肉芽腫的病理學基礎為真菌導致的腦炎、菌絲形成的肉芽腫引起的腦梗死，曲霉菌能夠阻塞大或中等血管，導致血栓形成和腦梗死，甚至出現腦出血[16]。在本研究中，38例顱內真菌性肉芽腫患者多發病灶者32例，僅6例患者為單發病灶，肉芽腫體積較小，單發者多位于腦實質深處，較易侵及腦膜。CT上有30例表現為肉芽腫內的混雜密度影，有6例表現為肉芽腫內的單一高密度，僅2例表現為肉芽腫內低密度影；29例環壁周圍伴有水腫，增強肉芽腫壁主要表現為不規則厚壁環，肉芽腫壁欠規整、不連續，呈“開環征”表現。而在MRI上，T1WI多為低信號影，而T2WI信號表現不一，有32例呈低信號影，5例呈等信號，1例表現為高信號影。增強掃描示肉芽腫為不規則強化，局部腦膜強化以及類腦肉芽腫樣強化為其多見強化表現。有3例患者出現膜外肉芽腫樣表現，在MRI上表現為肉芽腫壁呈等T1及等T2信號，其內容物T1及T2均為高信號影。

真菌性腦膜炎的影像學表現不具有特征，強化時雖呈鑄型強化，但仍難以和其他病菌，如結核導致的腦膜炎相區分開，需結合患者病史等進行診斷；而顱內真菌性肉芽腫的影像學表現具有特點，通過多發病灶、肉芽腫壁的“開環征”、稍短T2信號可對其進行診斷。