射波刀在脊柱轉移瘤放射治療中的應用價值分析*

張新紅 康靜波 聶 青 徐云科 閆曉梅 展曉宇

骨骼是惡性腫瘤轉移的常見部位之一，尤其在肺癌、乳腺癌、前列腺癌及腎癌等惡性腫瘤中，骨轉移的發生率高達80%，而其中脊柱轉移是惡性腫瘤骨轉移的常見部位，約占50%[1]。脊髓壓迫是脊柱轉移最嚴重的并發癥，其發生率達5%～10%，脊柱轉移的患者常常伴有明顯的疼痛及感覺和運動功能障礙，是導致患者生活質量下降的主要原因之一，對患者的生理功能及心理狀態均造成嚴重影響。在脊髓壓迫癥發生之前，進行及時有效的治療，是提高該類患者生活質量的重要措施。

放射治療在脊柱轉移瘤的治療中占有重要地位，并已得到廣泛應用。以往的常規外放射治療在止痛方面取得了一定的臨床效果，然而，由于脊髓的劑量限制，常規放射治療的劑量一般低于最佳治療劑量，在局部控制率和疼痛緩解方面仍不甚理想。隨著腫瘤綜合治療方法的進步，腫瘤患者生存時間延長，對脊柱轉移病灶的治療目標也從以往的緩解癥狀逐步向保存神經功能、降低局部復發過渡。近年來新興的射波刀立體定向放射治療與常規放射治療相比，能夠對腫瘤實行高度適形、短療程大劑量分割的治療，使得其在腫瘤的治療中得到了廣泛重視。

由于脊柱的位置及周圍骨骼結構相對穩定使得影像引導成為可能，射波刀脊柱定位系統可以在治療過程中實時監控治療位置與腫瘤位置的一致性，并對加速器的方向及位置做出調整，在CyberKnife X-Sight系統幫助下準確進行脊柱及鄰近腫瘤的立體定向放射治療[2]。本研究通過病例回顧分析，旨在評估射波刀治療脊柱轉移瘤的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2013年7月至2017年5月在海軍總醫院治療的91例脊柱轉移瘤患者(123個病灶)資料，其中男性58例，女性33例，年齡23～89歲，平均年齡62.4歲。91例脊柱轉移瘤患者中肺癌51例，肝癌13例，腎癌8例，乳腺癌、宮頸癌、輸尿管癌等其他癌種患者19例。治療前卡氏功能量表(Karnofsky performance scale，KPS)評分平均為74分，18.7%的患者KPS評分＜70分；視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分輕度(1～3分)22例，中度(4～6分)48例，重度(7～10分)21例。治療部位中頸椎25例，胸椎51例，腰椎42例，骶椎5例，所有患者的一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 儀器設備

采用SRS系統射波刀(美國Accuray公司)進行治療，治療中以能量為6 MV的直線加速器為放射源，在計算機的控制下由具有6個關節的機械臂實現非等中心、非共面、多角度以及聚焦式照射。

1.3 治療方法

治療中患者體位與定位時相同，盡量保持穩定。機械臂控制直線加速器按照治療計劃設定的途徑達到各個治療位置，并通過影像追蹤調整加速器位置，治療時間為0.5～1 h。

1.3.1 定位及靶區勾畫

患者取仰臥位，頸段的病灶以顱骨為標志進行追蹤定位，X射線計算機斷層成像(computed tomography，CT)掃描前應用熱塑記憶面膜固定頭部。胸椎及以下的病灶采用Spine X-Sight系統通過鄰近椎體進行追蹤定位，使用真空墊固定體位。行CT斷層掃描，層厚1～1.5 mm。在治療規劃系統上進行CT圖像融合、靶區勾畫及鄰近的脊髓、食道、直腸等需要保護的重要器官的勾畫，可參照磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或正電子發射計算機斷層顯像-CT(positronemission tomography-CT，PET-CT)等圖像調整靶區。在腫瘤靶區(gross tumor volume，GTV)的基礎上外擴2～3 mm為計劃靶區(planning target volume，PTV)[3]。

1.3.2 治療劑量

依據組織病理、腫瘤位置、脊髓等鄰近器官耐受劑量和之前是否接受過放射治療等決定治療劑量。全組處方劑量為25～40 Gy，單次劑量為4～11 Gy，分割方式為3～7次，等效生物劑量(44.86±9.62)Gy，等劑量曲線為59%～86%，GTV覆蓋率為83.03%～100%。其中，再程治療患者處方劑量為15～30 Gy，單次劑量為3～6 Gy，分割方式為3～7次，等效生物劑量(28.22±5.69)Gy。91例患者物理參數見表1。

1.4 療效評估

在進行射波刀治療前后，所有患者均進行疼痛情況評估。疼痛的評估應用視覺模擬評分法，在VAS評分下降3分及以上時定義為疼痛治療有效[4]。

1.5 隨訪計劃

治療結束后第1年每3個月隨訪1次，1年后每6個月隨訪1次。隨訪時應用VAS法進行疼痛評分，并觀察治療不良反應。

表1 91例脊柱轉移瘤患者射波刀治療參數

1.6 不良反應

觀察放射治療中及放射治療后放射損傷反應及并發癥，按照腫瘤放射治療協作組織(radiation therapy oncology group，RTOG)急性放射損傷分級標準及RTOG與歐洲癌癥治療研究組(European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC)晚期放射損傷分級方案進行評定分級。

2 結果

有91例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～28個月(平均15.5個月)。

2.1 疼痛控制情況

治療結束后1周，有85例患者疼痛得到緩解，占93.41%。有6例患者疼痛VAS評分均下降2分，疼痛部分緩解(見表2)。

表2 91例脊柱轉移瘤患者疼痛VAS評分下降情況

隨訪期間內，疼痛癥狀無復發或加重，影像學檢查未見治療區域腫瘤的進展或復發。

2.2 不良反應

不良反應主要表現：乏力25例(占27.47%)、惡心12例(占13.19%)及嘔吐5例(占5.49%)。所有不良反應均為RTOG急性放射損傷分級1～2級，未見3～4級以上不良反應，在治療及隨訪期間，未發生骨髓抑制及放射性脊髓炎。

3 討論

脊柱轉移瘤是最多見的骨轉移瘤，發生率高，嚴重影響患者的生理功能及心理狀態，而放射治療在脊柱轉移瘤治療中占有重要地位。脊柱轉移瘤局部放射治療的目標是緩解疼痛、預防病理性骨折和脊髓壓迫癥的發生。在脊柱病灶的放射治療中，由于脊髓等放射敏感器官的劑量限制導致常規外放射治療往往劑量不足。對于預計生存期比較短的患者，姑息性常規外放射治療可以取得比較滿意的癥狀控制率，但是對于預計生存期較長的患者，常規放射劑量的不足導致病灶的遠期控制不理想，復發進展率增加。

影像引導技術的發展使得腫瘤位置及射線方向的實時監控成為可能，推動了立體定向技術在脊柱腫瘤治療中的應用。射波刀由于具有先進的影像引導系統，使其在治療脊柱腫瘤中的精確性得到了保證，治療誤差在1 mm以內。射波刀的高度精確性和適形性，為臨床采用短療程、大分割的治療方案提供了基礎，尤其適用于周圍有不能耐受高劑量照射的重要組織和器官的病灶。與常規放射治療相比，射波刀治療提高了腫瘤局部放射治療劑量，減少了脊髓等周圍正常組織器官受量，使腫瘤局部控制率提高，正常組織并發癥降低。此外，射波刀可應用于常規外放射治療后復發或失敗的患者[5-6]。對有放射治療史的患者，射波刀較陡的劑量跌落使得放射性脊髓病的風險極大降低。因此，射波刀在提高脊柱轉移瘤局控率及生活質量方面具有重要的價值。

既往針對不同劑量分割模式在骨轉移患者治療中的作用進行了很多研究。Wu等[7]的一項RTOGⅢ期臨床實驗比較了8 Gy/1 f和30 Gy/10 f兩種劑量分割模式對乳腺癌和前列腺癌骨轉移患者的疼痛控制情況，其結果顯示，兩組間疼痛控制率未見明顯差異，但是8 Gy治療組疼痛復發率明顯高于30 Gy組；治療后3個月隨訪，兩組患者疼痛均得到明顯控制，而8 Gy治療組離床活動比例較30 Gy組為高，生活質量改善優于30 Gy組。表明大劑量短療程治療脊柱轉移瘤可以有效改善患者癥狀及生活質量，但仍存在劑量不足所致復發問題。

對于既往已行常規外放射治療的患者，脊髓受量較高，無法再行常規外放射治療。Choi等[8]報道了常規外放射治療后復發的脊柱轉移瘤患者行立體定向放射治療后6個月及12個月的隨訪結果，局部控制率分別為87%和81%，表明立體定向放射治療作為常規外放射治療或手術后復發患者的補救治療的有效性和可行性。

Gerszten等[9]報道了393例脊柱轉移瘤患者射波刀治療的結果，共治療500處病灶，其中69%的病灶既往接受過常規放射治療后野內復發或出現新的病灶，采用射波刀進行補救治療。根據病灶與脊髓或者馬尾的距離及既往放射治療劑量等情況，單次劑量給予12.5～25.0 Gy，中位隨訪時間為21個月。在既往未行放射治療的患者中局部控制率為90%，總體控制率達到88%，長期疼痛控制有效率為86%，在隨訪期間未發生放射性脊髓病。Wowra等[10]應用“X-sight Spine”系統，即利用鄰近椎體進行位置驗證，行單次立體定向放射治療脊柱轉移瘤，在102例接受治療的患者中，33%的患者有常規放射治療史，中位隨訪時間15個月，134處病灶的局部控制率達98%，疼痛評分明顯降低。Lee[11]等應用射波刀治療脊柱轉移瘤患者57例，病灶73處，疼痛緩解率為88%，51%的患者一周內達到完全緩解，隨訪6.8個月，平均緩解持續時間為3.2個月。

本研究中的91例患者中，采用多次大劑量分割放射治療模式，可以提高局部病灶的照射劑量，減少了因單次大劑量照射可能造成的急性或遲發性脊髓損傷風險，可以殺傷或抑制不同生長周期的腫瘤細胞，減少復發風險，同時又比常規放射治療療程短、起效快及患者依從性好。本研究中患者中位隨訪時間為15.5個月，在以疼痛為主要就診原因的患者中，達到了92.31%的疼痛緩解率，與國外報道情況類似。

治療過程中的不良反應主要表現為輕度乏力、惡心及嘔吐。在隨訪期間未發生骨髓抑制及放射性脊髓病。其中11例患者(占12.1%)有常規放射治療史，依據既往放射治療的劑量和時間間歇制定個體化的治療方案，癥狀也得到了有效緩解，并且未增加急性和遲發性不良反應的發生率，表明射波刀治療有很高的有效性和安全性。隨訪期間內，通過影像學檢查，未見治療區域腫瘤的進展或復發。

射波刀立體定向放射外科技術治療脊柱轉移瘤起效快，其療程短，能很快減輕患者癥狀，安全性高，副作用小，并能提高患者依從性。對于具有良好的預計生存期及常規外放射治療失敗的患者，具有較高的臨床價值。然而，本研究還尚有待進一步的擴大樣本，探索更為恰當的分割模式及治療劑量。