食管覆膜支架置入術后致竇性心動過速一例報告及文獻研究

李必波 李肖周翔張曉武 閆東

作者單位：400014重慶市人民醫院（三院院區）腫瘤科/血液科1；中國醫學科學院腫瘤醫院介入科2

食管覆膜支架置入術是緩解晚期食管癌患者進食梗阻的最主要手段之一，術后近期并發癥主要有胸骨后疼痛、胃食管反流、心律失常等，其中心律失常主要以竇性心動過緩及室性心律失常為主，而竇性心動過速少見報道。中國醫學科學院腫瘤醫院介入科近期收治了1例晚期中下段食管鱗癌患者，經食管覆膜支架置入術后出現竇性心動過速，報告如下。

1.病例報告

患者，男性，63歲，因“進食困難1月余”于2018年7月16日入院。患者入院前1個月開始無明顯誘因出現進食后伴梗噎感，固體食物為著，癥狀進行性加重，后進食流質食物亦困難，進食后間斷嘔吐，嘔吐物為食物及黏液，偶有墨綠色黏液。遂就診于中國醫學科學院腫瘤醫院，放療科考慮無放療指針，遂轉入介入科。自患病以來，患者精神一般，食欲不佳，睡眠尚可，大小便無異常。1月來體質量減輕15 kg。患者有左下肺癌術后縱膈淋巴結轉移放化療病史，末次化療時間為本次入院前2個月。無高血壓、冠心病及糖尿病。入院查體：營養中等，神清語利，無聲音嘶啞，自主體位，活動自如。雙側鎖骨上未觸及淺表淋巴結腫大。胸廓對稱，胸骨后無叩擊痛，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心界不大，心音正常，心律齊。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征（-）。生理反射存在，病理征未引出。四肢活動正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：我院2018-07-16胸部CT檢查示：左肺下葉術后改變，縱隔7區腫大淋巴結，傾向為轉移，局部與食管壁分界不清、測量困難，局部食管擴張、其下方食管壁增厚（圖1、2）。我院2018-07-17胃鏡檢查示：食管癌，距門齒約30～35 cm（食管胃交界線距門齒41 cm）。我院2018-07-26病理示：于退變壞死組織中可見極少許異型鱗狀上皮，至少呈鱗狀上皮原位癌，不除外鱗狀細胞癌的可能。

圖1 胸部CT可見縱膈淋巴結腫大，與食管病變分界不清

圖2 胸部CT示食管最狹窄段起始處

入院診斷：（1）食管癌；（2）食管狹窄；（3）左肺癌術后縱膈淋巴結轉移放化療后。

患者入院查血常規、生化、凝血等指標基本正常，心電圖示：竇性心律，91次/min。鑒于患者病情，治療方案如下：先行食管覆膜支架置入術緩解進食梗阻癥狀，隨后再回當地醫院行全身治療。患者無手術禁忌證，于DSA下行食管覆膜支架置入術，支架選擇鎳鈦合金網狀自膨式食管覆膜支架，規格18 mm×100 mm。操作方法：患者左側臥位，口服利多卡因膠漿口咽部麻醉，在DSA透視引導下送入導絲和導管并造影，確認狹窄段長度，將導管送入胃后交換超硬導絲，沿導絲將支架及釋放器送達病變部位，釋放支架并撤出釋放器（圖3）。手術順利，術后安返病房。術后第1天出現胸痛、飲水后嘔吐、咳嗽、心悸、憋氣等癥狀，心電監護示：竇性心律，心率最高183次/min。繼發急性左心衰、肺部感染，給予強心、利尿、抗感染等治療后，心率120～130次/min。給予西地蘭降心率效果不明顯，換用酒石酸美托洛爾片（倍他樂克）25 mg/次，2次/d，連用 2 d，心率仍在100次/min以上。臨床觀察患者過程中發現，當患者左側臥位時，心率、脈搏即刻降至80次/min以下，改成仰臥位時心率、脈搏即刻升至100次/min以上。患者于術后第3天出院。電話隨訪，患者于出院后1周死于家中，死因不詳。

圖3 DSA顯示食管覆膜支架置入術后狀態

2.文獻回顧

本研究共收集到12篇國內外有關食管支架引起心律失常的文獻（表 1），雷波[1]、楊良英等[2]、劉文等[3]、楊鴻超等[4]4位作者共報道了202位食管支架置入患者，發生心律失常者共計6例，其中5例均為心動過緩，給予注射阿托品后可好轉。蘇明濤等[5]報道126例食管支架置入患者，多數出現心率減慢（具體例數未報道），通過休息后可恢復正常。吳云等[6]報道95例患者中有2例術中發生心悸、頭暈，考慮為心律失常，用藥后好轉。謝蓉等[7]報道98例患者中出現陣發性室上性心動過速4例，2例在1～3 d內自行緩解，2例服用美托洛爾一周內緩解。Bor等[8]報道238例患者中出現惡性室上性心動過速2例，雖然移除了支架，患者仍然死亡。蔡志春等[9]報道276例患者中1例出現心律失常，具體類型未報道，術后36 h突然死亡。李羅平等[10]報道60例患者中2例出現室性早搏，給予利多卡因后好轉。譚群友等[11]報道117例患者中2例出現室性心律失常，具體處理及結果未報道。Eloubeidi等[12]報道35例患者中1例出現心律失常，具體類型未報，門診對癥處理后好轉。

表1 食管支架置入術后并發心律失常文獻匯總

3.討論

食管癌是全球高發的惡性腫瘤之一，全球每年約有46萬人罹患食管癌，近40萬人死于食管癌，占全球癌癥死亡人數的5%[13]。我國是食管癌高發國家之一，發病率和死亡率是世界平均水平的2～3倍，每年新增食管癌例數超過22萬例，約占全球食管癌發病人數的近一半[14]。由于遠處轉移、惡病質等因素，超過半數的晚期食管癌患者在確診時無法承受手術或放射及化學藥物治療，預后極差。

1983年Frimberger[15]首次采用食管支架治療晚期食管癌所引起的食管狹窄，很好地解決了食管癌患者的吞咽困難、進食梗阻、飲水嗆咳等腫瘤相關并發癥。隨著醫學技術的發展，食管支架從裸支架逐漸發展為覆膜支架、粒子支架、塑料支架、可吸收支架等類型，性能逐步提升，并廣泛應用于良惡性食管狹窄、各種食管瘺口、穿孔等多種疾病。

隨著食管支架在臨床上的廣泛應用，支架置入術后并發癥也逐漸被廣泛報道[16-18]。食管支架置入術后常見并發癥包括：胸骨后疼痛和異物感、支架移位、支架再狹窄、支架阻塞、食管出血、穿孔、食管支氣管瘺、食管返流、吸入性肺炎等，而食管支架引起的心律失常極少見報道。

從以上文獻可見，心律失常以心率減慢為最常見，其原因可能是由于食管支架擴張后擠壓刺激食管外周的迷走神經，通過一系列神經反射，引起支配心肌的迷走神經興奮，進而出現心率減慢的癥狀，因此給予阿托品治療或休息后可恢復正常。室上性心動過速的發生可能與左心房受壓有關，陣發性者可自行緩解或服用β受體阻滯劑獲得緩解，而惡性室上性心動過速者則最終導致死亡。室性早搏可能與支架置入過程中壓迫心室壁有關，使心肌受到刺激所致，故使用Ⅰb類抗心律失常藥物利多卡因可緩解。

而本文報道的心律失常為竇性心動過速，其原因系多方面的，涉及多個系統，分析如下：（1）支架置入術中刺激咽喉，引起咳嗽，使交感神經興奮，導致兒茶酚胺釋放，引起竇性心動過速。（2）支架置入術后的食管擴張，引起多次惡心、嘔吐，可能出現誤吸，導致吸入性肺炎，引起劇烈咳嗽，使交感神經興奮，導致兒茶酚胺釋放，引起持續性竇性心動過速。（3）吸入性肺炎加之左下肺切除術后的肺功能減低，繼發血氧飽和度下降，刺激頸動脈體及主動脈體化學感受器，反射性引起心率加快。（4）持續性心動過速誘發急性左心衰，加重心肌缺血、缺氧，心臟出現功能性改變。經吸氧、強心、利尿、抗感染、止咳祛痰、止吐、抑酸等積極治療，患者心衰糾正，肺部感染控制，惡心嘔吐緩解，但患者心電監護示心率仍維持在120～130次/min，竇性心律。經過科內討論，考慮心律失常可能與食管支架置入有關，具體原因可能是：該患者系中下段食管癌，且食管癌部位與縱膈7區一枚腫大淋巴結分界不清，狹窄段正好在肺靜脈段上下，并與竇房結相鄰（竇房結呈長橢圓形，位于上腔靜脈口與右心房交界處，在界溝上端的心外膜下），食管支架通過并擴張狹窄段，加之7區淋巴結被食管支架推擠，二者同時壓迫刺激竇房結，導致持續性竇性心動過速，而側臥位時，縱膈壓在食管支架上的力量減輕，竇房結被外界刺激減弱，心率降至正常范圍，這也驗證了食管支架壓迫竇房結的假設。

相對于食管支架置入術后偶見的心律失常，在食管癌切除術后卻常常發生。王蓉[19]回顧性分析了473例食管癌患者的臨床資料，發現患者術后心律失常多發生在術后第1、2天，發生率為24.31%（115/473），多為竇性心動過速，共63例，45例心率大多≤120次/min，18例心率 120～170次/min；室上性心動過速33例，房早12例、室早6例，陣發性室速1例，26例合并兩種以上心律失常。食管癌術后心律失常的發生與年齡、心功能、肺功能、貧血、電解質有密切關系，與食管支架致心律失常原因不同。

因此，食管癌支架置入術前的病變部位、狹窄程度、心臟基礎疾病都是影響患者術后心律失常發生的重要因素。術前患者縱隔嚴重受累、食管狹窄嚴重及內支架直徑較大而壓迫上縱隔組織器官，都會導致嚴重心律失常后果，因此對該類患者應慎重考慮是否置入支架，若必要時應選擇柔軟、網狀、直徑較小的支架為宜。