經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體重度壓縮性骨折合并囊性改變的臨床療效

王福安 呂朋華 王書祥 孫陵徐川黃文諾 耿素萍張勤 何仕誠(chéng)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）自1987年應(yīng)用于侵襲性椎體血管瘤患者并取得良好的臨床療效以來(lái)，逐漸應(yīng)用于椎體壓縮性骨折及椎體腫瘤性病變，成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的常用方法[1-2]。重度壓縮性骨折（severe vertebral compression fracture，SVCF） 是指椎體發(fā)生壓縮性骨折后，剩余椎體高度低于原椎體高度的1/3[2]，因骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，技術(shù)難度大，穿刺操作困難，骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)高，曾被列為椎體成形術(shù)的禁忌證[3]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，目前已有較多學(xué)者采用PVP治療SVCF，并取得了較好的臨床療效[2，4-6]。但關(guān)于PVP治療SVCF合并囊性改變的相關(guān)研究尚少，我院采用PVP治療25例SVCF合并囊性改變，取得了較好的臨床療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2006年9月至2017年12月我院采用PVP治療SVCF合并囊性改變的患者25例，女17例，男8例；年齡68～86歲，中位年齡76.2歲。致傷原因：跌傷18例，顛簸傷3例，不明原因4例。臨床表現(xiàn)為明顯的胸腰背痛和活動(dòng)受限，雙下肢活動(dòng)無(wú)明顯障礙。脊柱X線片顯示傷椎壓縮程度大于2/3。術(shù)前常規(guī)行脊柱CT及MRI檢查，由兩位影像科主任醫(yī)師閱片確認(rèn)為骨質(zhì)疏松合并新鮮壓縮性骨折；了解骨折的破壞程度，椎體后緣是否完整，脊髓、神經(jīng)根是否受壓等情況。椎體SVCF定義為骨折椎體高度小于其原高度的1/3，合并囊變?yōu)樽刁w內(nèi)合并積液或積氣征象[2]。

二、手術(shù)方法

入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷后排除手術(shù)禁忌證，所有患者均在入院后3天內(nèi)進(jìn)行PVP手術(shù)。術(shù)中采用俯臥位，采用局部浸潤(rùn)麻醉，務(wù)必對(duì)骨膜進(jìn)行麻醉。術(shù)中予心電監(jiān)護(hù)，在C臂DSA機(jī)（GE3100及GE530）監(jiān)控下操作。正位透視下確定椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，在側(cè)位透視監(jiān)控下將穿刺針經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)入傷椎。術(shù)中反復(fù)正側(cè)位透視，確定穿刺針的走形方向，避免穿刺針進(jìn)入椎管或突破椎體，側(cè)位透視下見(jiàn)針尖進(jìn)入椎體前1/3處，正位顯示針尖到達(dá)椎體中線時(shí)停止進(jìn)針。根據(jù)以往研究經(jīng)驗(yàn)，按粉（g）/液（ml）/鋇粉（g）比為 15∶10∶3 調(diào)配骨水泥[7-8]，但較以往不同的是，對(duì)合并囊性改變的椎體，在骨水泥糊狀前期稍稀薄時(shí)進(jìn)行注射，記錄骨水泥的注入量。在骨水泥的注射過(guò)程中，透視下嚴(yán)密監(jiān)視骨水泥在病變椎體內(nèi)的彌散情況，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，立即停止注射，待1～2 min后再次注射，一般在骨水泥充填椎體前中2/3時(shí)可以停止注射，如繼續(xù)注射，務(wù)必嚴(yán)密監(jiān)視，防止水泥向靜脈、椎體后緣和椎間孔滲漏，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組25例患者共進(jìn)行27次PVP，其中2例患者行兩次PVP。

三、觀察指標(biāo)及比較評(píng)價(jià)

術(shù)后記錄骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查椎體二維成像，了解骨水泥的分布情況。參照WHO標(biāo)準(zhǔn)[9]，將疼痛緩解程度分為4級(jí)：完全緩解（complete remission，CR）：疼痛癥狀完全消失，生活完全自理；部分緩解（partial remission，PR）：疼痛緩解明顯，偶有癥狀，無(wú)需使用口服止痛劑，生活大部分能自理。輕微緩解（minor remission，MR）：時(shí)感疼痛，使用口服止痛劑能止痛，生活能部分自理，無(wú)效（no remission，NR）：疼痛無(wú)緩解，口服止痛劑不能完全止痛，需較強(qiáng)止痛劑。有效率以CR+PR計(jì)算。于術(shù)后 24 h、1 周及 1、3、6、12 個(gè)月分別隨訪患者疼痛情況并記錄有效率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，疼痛緩解有效率采用例（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

本組所有患者均成功接受PVP手術(shù)，手術(shù)成功率100%，典型病例見(jiàn)圖1。手術(shù)時(shí)間25～45 min，平均 32 min；出血量 1～5 ml，平均 2.4 ml；骨水泥填充量為4.5～20 ml，平均8.6 ml。所有患者均無(wú)感染、脊髓損傷及肺栓塞等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。3例（12%）出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中椎間隙滲漏1例，椎前軟組織滲漏2例，但均未出現(xiàn)臨床癥狀。25例均獲隨訪，隨訪12個(gè)月，除1例患者因冠心病于術(shù)后10個(gè)月死亡外，其余患者均完成12個(gè)月的隨訪。術(shù)后24 h、1周及1、3、6和12個(gè)月的疼痛緩解有效率分別為72%（18/25）、64%（16/25）、68%（17/25）、76%（19/25）、76%（19/25）和 70.8%（17/24），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.326，P＞0.05）。

討 論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折合并囊腔樣改變是創(chuàng)傷性脊椎炎（Kǜmmell病）的重要表現(xiàn)，好發(fā)部位為下胸腰段椎體，其形成具體原因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由椎體塌陷后損傷椎體內(nèi)血管引起繼發(fā)性骨壞死和骨不連，是不穩(wěn)定性骨折，往往引起長(zhǎng)期的腰背痛而難以緩解[10]。

圖1 典型病例（女性，76歲）椎體重度壓縮性骨折合并囊性改變的術(shù)前術(shù)后表現(xiàn)

當(dāng)壓縮椎體內(nèi)合并囊性積氣或者積液時(shí)，側(cè)位X光片可見(jiàn)椎體內(nèi)局限性透亮影；CT可見(jiàn)椎體內(nèi)局限性積氣，周圍多有硬化邊；MRI則表現(xiàn)為椎體內(nèi)局限性無(wú)信號(hào)區(qū)或者是長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，三種影像學(xué)檢查以CT的診斷最具特異性[11-12]。此類患者多表現(xiàn)為慢性的腰背部疼痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，本組病例從受傷至來(lái)我院就診的平均時(shí)間為6個(gè)月，所有患者都有較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松病史，在輕微外傷后出現(xiàn)持續(xù)性腰背疼痛，保守治療效果不佳。其導(dǎo)致的椎體不穩(wěn)定甚至假關(guān)節(jié)的形成是引起腰背痛難以緩解的主要原因。該疾病的發(fā)病年齡平均在75歲以上[13]，本組患者平均年齡76.2歲，因?yàn)榛颊吣挲g大、合并癥多、身體素質(zhì)差，大多患者不能夠耐受外科手術(shù)。

PVP具有快速止痛及加固椎體的作用，且手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、可重復(fù)治療，目前廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折及椎體腫瘤性病變的治療[8，14-15]。但骨質(zhì)疏松椎體嚴(yán)重壓縮性骨折，常常因穿刺難度大、骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)高而被列為手術(shù)禁忌或相對(duì)禁忌，但隨著介入技術(shù)的發(fā)展，椎體重度壓縮性骨折已經(jīng)從禁忌證逐漸成為PVP的適應(yīng)證。有學(xué)者將PVP用以治療合并囊腔樣變的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，病情取得了一定的好轉(zhuǎn)[11-12]。

筆者自2006年起開(kāi)始應(yīng)用PVP手術(shù)治療椎體重度壓縮性骨折合并囊性改變的患者，取得較好的臨床效果，本研究結(jié)果也顯示，PVP術(shù)后多個(gè)隨訪時(shí)間的疼痛緩解有效率無(wú)明顯差異，說(shuō)明PVP治療重度壓縮性骨折合并囊性改變有效，且效果持續(xù)。現(xiàn)將部分體會(huì)總結(jié)如下：（1）穿刺要輕柔，筆者主張采用外科錘在透視下輕輕敲擊穿刺針穿刺病變椎體，與部分學(xué)者[16]不主張使用外科錘錘入而主張采用盡量使用旋入式進(jìn)針不同，主要原因是筆者為介入專科醫(yī)生，沒(méi)有骨科醫(yī)生常規(guī)采用椎弓根固定術(shù)而練就的手感，而習(xí)慣采用外科錘敲擊進(jìn)針的方式，且據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，只要不是反復(fù)穿刺，一般不會(huì)導(dǎo)致骨水泥經(jīng)穿刺道向椎體后緣滲漏。（2）椎體內(nèi)囊性改變的內(nèi)容物為氣體或者液體，尤其是液體會(huì)妨礙骨水泥的充填，所以這類椎體的穿刺目標(biāo)一定是椎體的囊腔，穿刺針到位后反復(fù)抽吸出囊液。本組患者中共有10例患者抽出2.5～6.5 ml的暗黃色或暗褐色液體；（3）椎體內(nèi)存在的囊腔類似球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)中球囊擴(kuò)張產(chǎn)生的囊腔，骨水泥首先在囊腔內(nèi)積聚，本組骨水泥的填充量在4.5～20 ml，平均8.6 ml，用量較常規(guī)用量大，且根據(jù)骨水泥易于凝固的特性，筆者認(rèn)為可在骨水泥較“牙膏期”稍稀薄的“牙膏前期”進(jìn)行注射，但必須在透視下嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，立即停止注射，在大約1分鐘之后再次緩慢注射骨水泥[17-18]；本組患者中共有3例患者發(fā)生少量骨水泥滲漏，未引起嚴(yán)重并發(fā)癥。（4）骨水泥的用量要根據(jù)囊腔大小，盡量填充完全。（5）此類患者均合并比較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，再加之在椎體內(nèi)注射強(qiáng)度明顯高于椎體本身，劑量很大，又比較集中，有可能會(huì)導(dǎo)致相鄰椎體繼發(fā)骨折，產(chǎn)生新的癥狀。筆者曾經(jīng)碰到一例，再次對(duì)臨近椎體行PVP術(shù)后，患者疼痛癥狀有所好轉(zhuǎn)。