肝門部膽管癌高位多支復雜膽道梗阻的介入引流方法探討

郭俊 趙文軍呂洋楊德飛 賈廣志

肝門部膽管癌即上段膽管癌，指位于肝總管、左右肝管及其匯合部的原發性膽道腫瘤，又稱Klastkin瘤，是膽道系統常見的惡性腫瘤之一。患者多因膽道梗阻引起肝腎功能損傷和感染而導致機體衰竭而死亡，傳統的外科手術切除率低且預后差[1]。介入引流技術以其微創、有效、可重復等優點已成為本病主要的姑息性治療方法。然而對于Bismuth-Corlett分型為Ⅲ～Ⅳ型的肝門部膽管癌，由于腫瘤侵犯造成左右肝管主干，甚至二級分支之間互不相通，給膽道介入引流帶來了困難。對于這種復雜的高位膽道梗阻，在具體引流方案以及放置引流管數目等方面不同學者意見分歧。有研究認為可行單側膽管引流，在近期膽紅素下降程度和中位生存期方面，與雙側引流無統計學差異[2-3]。但更多學者提倡雙側多支引流[4-5]，為了引流充分，有學者建議置入多條引流管，最多的達5條[4]。但這樣勢必增加了創傷和并發癥的發生幾率，并給患者生活和術后護理帶來不便。為了克服引流管數量和引流范圍之間的矛盾，筆者創新性的嘗試用超滑導絲盡量通過阻塞部位，使梗阻的膽道分支溝通，并對常規的膽道外引流管進行改良，在一定部位增加一定個數的側孔，使一條引流管同時引流多個梗阻膽道分支的膽汁，還可使常規的膽道外引流管起到內外引流的作用，目前關于此方面嘗試的研究尚少，本研究的臨床療效較好，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2011年3月至2017年3月包頭醫學院第二附屬醫院收治的38例Bismuth-Corlett分型為Ⅱ～Ⅳ型的肝門部膽管癌。其中男28例，女10例，年齡 53～82歲，平均（71.3±6.8）歲。全部經臨床、CT、MRI或MRCP診斷證實為肝門部膽管癌，其中Bismuth-Corlett分型Ⅱ型6例，Ⅲ型18例，Ⅳ型14例。主要臨床表現為全身皮膚及黏膜黃染，血清總膽紅素增高，以直接膽紅素增高為主，伴有不同程度的全身瘙癢、體質量下降、上腹痛和消化功能障礙等。其中3例有高熱、寒戰、白細胞增高等膽管炎的癥狀。

二、介入引流方法

術前認真分析患者影像資料，重點觀察梗阻部位、類型、范圍及膽管擴張的程度，初步確定穿刺引流方案。使用美國Cook公司的經皮導入器和膽道外引流管，用22G穿刺針穿入肝內膽管后先行造影觀察，為了方便下一步的操作，需要調整和選擇穿刺針進入肝內膽管的部位，使其盡量選擇在靠近外周的膽道分支。如果顯影的膽道和其他分支互不相通，或有細線狀溝通，要利用導絲耐心通過狹窄或閉塞段到達另一分支或進入到膽總管，一旦成功，可根據當時影像測量數據，在引流管一定部位臨時制作一定數量的側孔，使一條引流管同時引流多個分支的膽汁（圖1）。如果導絲通過肝門部梗阻段進入到下方膽總管，可將剪孔后的外引流管頭端放到膽總管內，制作的側孔位于梗阻上方的膽道內，使膽道外引流管起到內外引流的效果（圖2）。對于導絲不能通過的病例，選擇優勢的、分布范圍大的肝內膽管分別放置膽道外引流管。本組38例中30例單純采取了引流管引流，另8例植入了膽道雙支架，其中4例當時一次性完成支架的置入，另4例先行引流管外引流1～2周，待黃疸減輕，膽道感染癥狀消退后置入支架。這樣采取引流管引流的總例數為34例，其中放置1條引流管的23例，2條的10例，3條的1例（圖3）。

圖1 Ⅲa型肝門部膽管癌，引流管從右肝管通過狹窄段進入左肝管，引流管頭端放在左肝管，近側剪孔，一條引流管引流雙側膽汁

圖2 Ⅳ型肝門部膽管癌，左右肝管均受侵，互不相通，左肝管放一條引流管，另一引流管從右肝管通過狹窄段進入膽總管，引流管頭端放在膽總管，近側剪孔，普通外引流管起到內外引流的作用。

圖3 Ⅳ型肝門部膽管癌，腫瘤侵犯左右肝管主干及二級膽管，左右肝管、右前、右后之間互不相通。右后及左葉各放一條外引流管，第三條引流管從右前葉膽管，通過狹窄段到膽總管，引流管頭端放在膽總管，近側剪孔，同時起到內外引流的作用。

8例置入膽道雙支架患者共置入支架16枚，全部為國產鎳鈦合金網柱狀支架（北京有研億金公司）。筆者根據肝門部左右肝管分叉角度的不同采取不同的雙支架置入術式，其中5例左右肝管分叉為鈍角，筆者僅通過右腋中線右肝管一個穿刺通道在右-左肝管之間和右肝管-膽總管之間各置入一枚支架，2個支架的一小段在右肝管內并列（圖4）。另3例左右肝管分叉呈銳角，僅通過單一右肝管穿刺通道進入左肝管困難，筆者先在右肝管和膽總管之間建立一個通道，置入超硬導絲備用，然后在右腋中線穿刺左肝管，置入另一條導絲，在左肝管和膽總管之間再建立一個通道。由于左右肝管分叉呈銳角，所以可較方便地從右腋中線穿刺左肝管，進一步使導絲從左肝管進入到膽總管內。之后分別經這兩條導絲各置入一枚支架，使左右肝管和膽總管之間同時開通，雙支架下段在膽總管內并列（圖5）。

圖4 Ⅲb型肝門部膽管癌，左右肝管分叉呈鈍角（4A）；通過右肝管一個穿刺通道在左右肝管之間及右肝管和膽總管之間各置入一枚支架（4B）。

結 果

本組38例中Bismuth-CorlettⅡ型的6例術中超滑導絲順利通過病變段；Ⅲ型和Ⅳ型的共32例，由于一側或雙側肝管受腫瘤侵犯，使超滑導絲通過困難，其中21例經努力使超滑導絲通過狹窄或閉塞段到達另一分支或進入到膽總管，另11例因閉塞程度和分支角度等原因，超滑導絲未能通過。總體成功通過率71.1%（27/38），Ⅲ型和Ⅳ型的成功通過率 65.6%（21/32）。

引流術后患者皮膚瘙癢和膽管炎等癥狀逐漸消失，黃疸日漸減退。術后1～2周，血清膽紅素水平由術前的 （242.69±27）μmol/L 降至 （58.32±5.6）μmol/L，差異有統計學意義（t=9.73，P<0.05），收到了較好的近期治療效果。其中3例合并化膿性膽管炎的患者術后1～2 d體溫恢復正常。

全部病例穿刺引流手術過程順利，除2例合并少量膽道出血外，無膽汁漏、膽道大出血等其他嚴重并發癥發生。

圖5 Ⅳ型肝門部膽管癌，左右肝管分叉呈銳角（5A）；兩個穿刺通道都在右側，經左右肝管分別置入一個支架，雙支架一部分在膽總管內并列（5B）。

術后隨訪5～13個月，其中3例出現引流管堵塞，1例出現膽管炎的表現，經引流管沖洗后好轉。膽道支架8例中有3例分別于術后4～6個月發生支架再阻塞，黃疸復發，再次行經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）治療。38例中31例于術后5～11個月死亡，中位生存期8.7個月。另7例無黃疸生存，最長的已存活13個月。

討 論

一、肝門部膽管癌高位梗阻性黃疸介入引流的臨床應用價值

肝門部膽管癌高位梗阻性黃疸是臨床上比較復雜和棘手的病癥，傳統的外科手術切除創傷大，并發癥多。介入引流治療有著較大的優勢。同傳統的外科手術相比，該項新技術的優點為：（1）創傷小、病人痛苦少、易接受；（2）安全性好、退黃效果明顯且迅速；（3）適應范圍廣，特別對高齡、一般狀況差、不能或不宜外科手術的病例可采用本法進行治療。因此經皮經肝膽道引流術成為目前姑息性治療肝門部膽管癌的首選方法之一[1-5]。

二、高位復雜類型膽道梗阻介入引流的個體化設計

肝門部膽管癌尤其當左右肝管受累（Ⅲ型、Ⅳ型）時，由于腫瘤侵犯造成左右肝管主干，甚至二級分支之間互不相通，給膽道介入引流帶來了不便。在具體介入引流方案、范圍、置入引流管的個數等方面不同學者意見分歧[2-5]。一種觀點提倡單側引流[2-3]，在基本滿足減黃效果的前提下減少對患者的創傷；然而更多學者認為應盡可能做到多支充分引流[4-5]。上述兩種觀點一個側重創傷，一個側重療效，筆者更同意后一種觀點，要盡量設法引流更多梗阻節段的膽汁，保證引流充分，同時盡量減少對患者的創傷。所謂復雜型肝門部膽管癌，無非是更多的肝內膽管受侵，更多的肝段引流不暢，出現膽汁淤積及嚴重膽系感染危及患者生命，因此能否引流更多梗阻肝段的膽汁必然是介入引流治療肝門部膽管癌的關鍵所在。為了克服引流管數量和引流范圍之間的矛盾，筆者嘗試用超滑導絲盡量通過阻塞部位，使梗阻的膽道分支溝通，并對常規的膽道外引流管進行改良，在一定部位增加一定個數的側孔，使一條引流管同時引流多個梗阻膽道分支的膽汁，還可使常規的膽道外引流管起到內外引流的作用，收到較好的臨床治療效果。本組通過努力，使難度更大的Ⅲ型和Ⅳ型的成功通過率達65.6%（21/32）。肝門部膽管癌膽道梗阻復雜多樣，要針對不同情況進行個體化設計，從減黃效果、減少創傷、方便操作和術后護理以及保證引流通暢等方面綜合考慮，靈活掌握。

三、膽道支架置入術在高位復雜類型膽道梗阻的應用

Bismuth-CorlettⅢ型和Ⅳ型肝門部膽管癌也給膽道支架置入術帶來了困難。常常需要采用雙支架置入[6]，但以往文獻多要經劍突下和右腋中線分別穿刺左右肝管。筆者的雙支架置入術式與文獻報道有所不同，即根據左右肝管之間分叉角度的不同采取了不同的雙支架置入方法。我們體會根據左右肝管分叉角度的不同采取不同的置入術式方法可行[6]。當分叉為鈍角時，可僅通過右肝管單一穿刺通道置入雙支架，減少了操作步驟和對患者的損傷。當分叉呈銳角時，兩個穿刺通道都在右腋中線進行，方便了操作和術后護理，同時也使術者的受線量減少。本組8例雙支架置入后梗阻段開放滿意，引流效果良好。術后支架再狹窄是膽道支架置入術目前的難題，本組8例中有3例分別于術后4～6個月支架再狹窄，黃疸復發，再次行PTCD外引流治療。有學者認為肝門部膽管癌支架術后再梗阻發生率較高，腫瘤生長是其主要原因，再次行PTCD可以有效緩解病情[7]。盡管近年來經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）途徑逆行性膽道支架置入術應用也日益廣泛，但就肝門部膽管癌而言，經PTCD途徑順行性支架置入在療效及并發癥方面要優于ERCP，尤其在膽道感染、胰腺炎發生率方面[8]。

肝門區結構復雜，情況多變，雙支架置入可同時開通左右肝管。雙支架置入時要注意以下幾點：（1）置入術式要根據膽管分支形態和角度來選擇，從方便操作、減少創傷、保證引流通暢來靈活掌握；（2）所用兩個支架的質地、硬度要一致，最好能同時釋放，以免其中一個支架被另一個壓扁；（3）當兩個支架需要在某一段共同的膽道內并列時，要適當減小支架的口徑，以免對局部膽管壁產生嚴重壓迫，引起炎性水腫等不良反應。因目前膽道雙支架置入病例數尚少，其操作要點和療效有待進一步總結和提高。