PET/CT引導下肺多發腫瘤穿刺活檢的臨床診斷價值研究

王國棟 黃東寧 覃莉 黃健 鄧燕云

肺癌是導致中國癌癥患者死亡的首要原因[1]，嚴重影響人類身心健康和生活質量。肺癌作為臨床上常見的惡性腫瘤之一，可出現刺激性干咳、痰中帶血、胸悶胸痛、聲嘶等癥狀[2]。胸部CT掃描是肺癌的主要檢查方法，但影像學表現缺乏特異性，尤其對于肺多發腫瘤病變，其影像學表現可為同質病灶異影、異質病灶同影現象[3]。肺穿刺是獲取病理診斷的常用方法[4]，常規CT引導穿刺只能通過病灶的大小、密度及與鄰近血管關系等解剖結構信息來確定靶點，選擇有效穿刺靶點有不確定性且獲取組織量較少的缺陷，病理診斷存在一定假陰性率。近年來，隨著正電子發射斷層顯像/X線計算機體層成像儀（PET/CT）的廣泛應用，不僅對病灶進行解剖結構定位，還可反映病變的增殖活性。一般說來，腫瘤惡性程度越高，氟代脫氧葡萄糖（fludeoxyglucose，FDG）攝取越明顯，有研究報道在CT引導肺穿刺活檢時參照PET/CT影像有一定臨床價值[5]，但通過同機PET/CT融合技術來實時引導腫瘤穿刺活檢尚未有報道。本研究將我院PET/CT融合后實時引導下進行多發肺腫瘤穿刺活檢的43例患者資料進行分析，以期探討PET/CT融合后實時引導進行多發肺腫瘤穿刺活檢的臨床應用價值。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年2月至2018年4月在我院行PET/CT引導肺多發腫瘤穿刺活檢術的43例患者，其中男性26例，女性17例，年齡29～80歲，平均（48.6±6.2）歲。所有患者術前均經PET/CT全身掃描檢查診斷為肺多發腫瘤。術前完善血常規、凝血功能、心電圖、肺部CT增強等常規檢查排除穿刺活檢禁忌證。

二、方法

1.試劑及儀器：采用德國生產的Bioghone MT20系列PET/CT掃描儀，術中活檢使用巴德1816A全自動一次性活檢針及1816A同軸活檢套管針。由PET trace回旋加速器系統和化學合成系統生產PET/CT掃描用示蹤劑FDG，劑量0.15～0.18 mCi/Kg，放射化學純度>95%。圖像為2D方式采集數據，有序子集期望值最大化（OSEM）重建圖像。采用標準攝取值SUVmax>2.5為標準陽性高代謝區標準。

2.術前計劃：于肺穿刺術前一周內完PET/CT掃描。患者術中用PET/CT同機行CT低劑量掃描，依病灶位置確定患者體位，體表置定位柵，獲取術前穿刺定位CT圖像與存儲在同機PET內功能代謝圖像，用西門子syngo TrueD程序進行精確解剖學融合，依據病灶部位SUVmax值、形態、密度、鄰近血管及臟器解剖關系等選取穿刺靶點。上述過程由PET診斷醫生與手術者共同確認完成。

3.手術過程：常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻，用1816A同軸活檢套管針按照計劃設定的穿刺路徑、角度及深度穿刺，術中實時用PET影像融合穿刺中CT影像導航直至CT掃描證實穿刺命中靶點；用1816A全自動活檢槍切取長度5～23 cm不等、直徑0.5 mm的組織4～6條，10%福爾馬林固定。術后，再次對全肺野低劑量CT掃描，了解是否出現氣胸、積血等并發癥，患者平臥4 h并監測血壓、脈搏4次，每小時1次。

結 果

一、43例患者肺部腫瘤穿刺活檢結果

43例患者均順利完成肺部腫瘤穿刺活檢手術，PET/CT引導的穿刺靶病灶準確率100%。43例患者中，肺腺癌19例，鱗癌4例，小細胞癌8例，轉移癌9例，良性病變3例。PET/CT引導下的肺多發腫瘤穿刺活檢得到的樣本滿意率為100%，典型病例見圖1。與術后病理結果相比，PET/CT引導下肺多發腫瘤穿刺活檢診斷惡性腫瘤的靈敏度97.5%，特異度100%，陽性預測值100%，陰性預測值75%，診斷準確率97.7%，見表1。

表1 43例經PET/CT引導下穿刺活檢病理結果與術后病理結果對比 （例）

二、穿刺活檢并發癥狀況

43例患者中出現氣胸3例，胸腔積血2例，咳血2例，輕度感染性發熱1例，見表2。

表2 43例患者肺部腫瘤穿刺活檢術后并發癥結果[例（%）]

討 論

FDG是一種光譜腫瘤示蹤劑，其濃聚程度與細胞內葡萄糖的代謝水平高低呈正相關，因此其水平能間接反映該部位的腫瘤細胞含量。PET/CT作為解剖與代謝成像的影像學檢查方法，對病變的良惡性鑒別診斷、腫瘤臨床分期、手術預后、化療效果預判、治療后療效評價等方面具有較高的靈敏度、特異性和準確性[6-8]，有文獻報道，核醫學科專家依據PET/CT判斷病灶活性來引導肺穿刺活檢的準確率高達86%～100%[9]，PET/CT對肺多發病變穿刺活檢的精準定位具有更高的補充價值[10]。本研究將既往1周內的PET圖像實時融合于CT引導穿刺術中，多種影像模態融于一體得益于現代高科技軟件的不斷發展，其特點主要有：（1）細針穿刺創口小、疼痛輕微，CT圖像可準確地顯示病變位置、大小、密度和累及范圍[11]。（2）PET/CT掃描與穿刺活檢CT定位同機操作，術中調取既往PET影像實時融合，根據病灶代謝情況選取穿刺靶點準確性高，操作簡便，手術視野清晰，術中可同時借鑒CT或MR增強等多模態影像，避讓大血管、神經和重要器官，有效防止嚴重并發癥發生[12]。（3）PET/CT引導穿刺術適應證廣，絕對禁忌證少，可一次同臺多部位活檢標本量大，更適用于肺癌基因測序的需要[13]。本研究43例患者均順利完成肺部腫瘤穿刺活檢手術，PET/CT引導的穿刺靶病灶準確率100%，得到的樣本滿意率為100%。與術后病理結果相比，PET/CT引導肺多發腫瘤穿刺活檢診斷惡性腫瘤的靈敏度97.5%，特異度100%，陽性預測值100%，陰性預測值75%，診斷準確率97.7%。有文獻報道影像引導的經皮肺穿刺活檢準確率78%～94%[14-16]，而本研究結果顯示PET/CT引導下肺穿刺活檢在準確性方面更具有優勢。

圖1 典型病例（男性，47歲，反復咳嗽胸痛，肺多發腫瘤，考慮肺癌）行PET/CT引導肺穿刺術，術后病理結果示肺腺癌

氣胸、出血（伴或不伴咳血）是經皮肺穿刺的常見并發癥，本研究43例患者中3例出現氣胸，占7.0%，其中輕度2例，中度1例；2例出現胸腔積血癥狀，占4.6%，其中輕度1例，中度1例；2例出現咳血，占4.6%；術后輕度感染性發熱1例，占2.3%。文獻報道氣胸發生率為2.4%～60%（平均為20%）；出血發生率為5.0%～16.9%，咳血發生率為1.25%～7%[13]。與之相比，本研究的術后并發癥發生率處于較低水平。

減少肺穿刺術后并發癥的關鍵點有：①避免經胸膜反復穿刺；②做好患者呼吸訓練；③穿刺針于胸膜前及時CT引導修正；④術后規范化護理[17]。而針對PET/CT引導肺多發腫瘤穿刺活檢的護理工作是減少術后并發癥的有效措施，因此要做好圍手術期護理工作。首先，針對患者術前產生的焦慮、恐懼情緒，醫護人員要盡量采取舒緩措施，用溫和親切的態度認真地答疑解惑，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。反復強調術前注意事項，取得患者更好的配合從而提高手術成功率[18]。術中，營造良好舒適的手術室環境，室溫調節至22～25℃，相對濕度為50%～60%。合理調整止血藥、止痛藥、鎮靜藥物的輸注順序。術中患者體位原則為方便術者操作、且患者能較舒適保持靜臥。術中若出現咳血、大量氣胸、空氣栓塞時應立即停止操作，安撫患者保持鎮靜，積極對癥處理。術后采用密封加壓雙包扎方法包扎穿刺口并臥床2 h以上，定時監測生命體征。

本組中2例肺腺癌綜合治療（放化療、酪氨酸激酶抑制劑藥物治療）后病灶殘留需再程活檢，穿刺靶點為術前PET/CT示高代謝區，穿刺術后病理結果為增殖性炎性及大量壞死細胞，長期臨床隨訪證實病灶為治療后壞死。文獻報道，PET/CT顯像診斷肺癌的靈敏度、特異度、準確性分別為86.67%、85.00%、86.15%。在臨床應用中仍有一定比例的假陽性和假陰性率，尤其是活動性結核病灶、病變內部結構復雜或經治療后的病灶行PET/CT診斷有一定誤差[19-21]；出現非特異陰性結果時，可考慮重新活檢或綜合多模態影像分析并在3、6、12月階段進行密切隨訪及影像學評估。

總之，PET/CT引導下肺多發腫瘤穿刺活檢術能提高穿刺成功率，降低假陰性率，是一種微創、安全、精準的診斷肺腫瘤的方法；但PET/CT同時存在一定的假陽性和假陰性問題，還需大樣本、多中心的數據進一步分析研究。對患者采取圍手術期全程規范化護理干預，能夠有效保障手術順利完成，減少并發癥，值得臨床廣泛推廣。