定點醫療機構醫保基金使用與管理

葛燕

摘 要：文章以定點醫療機構醫保基金使用與管理為分析對象，首先介紹醫保基金超支主要原因，接著分析了如何用好管好醫保基金，以便可以更好的推動定點醫療機構醫保基金使用與管理，提高使用效率。

關鍵詞：醫療 醫保 基金

一、醫保基金超支主要原因

第一，醫護人員自我保護意識進一步加強。在許多醫院，醫患關系依舊非常緊張，整個社會輿論對于醫護人員都處于負面狀態，一旦醫患在醫院產生任何問題，社會大眾常常給患者投入了更多同情，醫生或者護士得不到相應保障。為了進一步避免醫療糾紛，廣大醫護人員加強了自身保護意識，在進行就診過程中對于可能出現任何問題都會提前預想，做到以防萬一。

第二，醫保患者就醫要求變得越來越高。當前我國基本醫療保險目錄中，不同廠家所生產相同藥品之間價格差距非常大，尤其是進口藥品價格相對于國產來說要高許多。在當前醫保品種目錄之中，只有藥品通用名字和相關計量相符都可以作為醫保基金支付范圍。

第三，過度醫療使得寶貴醫保基金存在浪費。在現行醫療衛生體制之下，因為當前國家對于許多公立醫院補償并不到位，一些定點醫療機構為了維護自身利益都在過分追求其他方面經濟收入。為了獲取更高經濟收入，也為了自己擁有更多市場占有率，這就使得很多醫療機構必須擴大自己服務范圍，向市場提供成本更高或者檔次更高藥品，這就使得一些昂貴高精尖藥品替代了當前普通大眾所使用常規藥品，這就是我們所說以藥養醫現象。對于廣大醫生來說，他們在對患者進行治療時越來越依靠一些輔助檢查。在進行治療時，很多醫生首選藥品都是昂貴藥品，許多優質廉價藥品正在被醫生拋棄。為了更好調動工作人員工作積極性，各大醫療機構都根據科室經濟收入來確定最終獎金發放，這就使得更多醫護人員在進行行醫過程中出現趨利思想，誘導了廣大醫護人員想方設法增加收入，為患者提供一些根本就不必須要存在檢查，這就使原本已經非常困難醫保基金變得更加困難，浪費現象非常嚴重。

二、醫保基金使用管理策略

第一，應當盡快建立醫療服務協議制度。對于醫保基金來說，醫保基金是否超標有兩個主要因素，一個因素是給付額大小，另一個因素是定點醫療機構費用控制好壞。針對這兩個因素，我們應當盡快加強協議機制建立，就如何做好和管控好醫療基金達成共識，以便使得醫療基金使用效率更高。雙方當事人可以就醫療服務達成協議，醫保管理部門可以制定相應給付比例，使得結算盡可能合乎救治要求。

第二，嚴格規范各個定點醫療機構服務行為。對于各個定點醫療機構來說，他們應當建立健全醫保體系，把醫療管理部門考核指標向各個臨床科室進行傳達。廣大醫護人員在治病過程中應當落實因病施治原則，做到合理開藥，合理用藥，合理收費，杜絕小病用大處方，過度進行檢查，抗生素濫用等等不正當醫療行為，認真履行醫療規范，以嚴謹而又科學態度為每一名患者提供高尚醫療服務。

第三，嚴格界定醫保目錄支付標準。本文建議各地醫保管理部門應當對當地醫藥品價格進行集中整頓，重點整頓一些價格虛高或者不合理收費醫療行為。對于國外進口藥品應當進行限價，對于醫生誘導廣大患者進行高消費行為進行堅決查處，醫療機構應當做好督導工作，使廣大醫生按照衛生行政部門要求合理用藥，大量使用價格低廉、效果較好藥品，確保醫保基金使用效率更高。

第四，合理確定基金結算率和門診統酬辦法。對于我國醫保基金來說，應當堅持以收定支，略有結余原則，嚴格控制結余率，努力擴大范圍，提高保障水平。為了更好使廣大參保人員體會到良好醫保貪欲，緩解當前住院難等一系列難題，我們應當打破醫保待遇在門診和住院之間差別，實行統籌使得醫保患者在門診就醫過程中，也可以享受到相關報銷待遇，根本不需要因為個人賬戶都沒錢等其他原因排隊住院。通過這些方法可以有效緩解住院難問題，減輕醫保基金壓力。

第五，根據病種付費，確定總額預付制。醫保管理部門應當探索考核管理制度，不斷強化管理，確保廣大醫保患者權益，同時也應當考慮到定點醫療機構利益改變原有定額結算方式。例如，我們可以推行病種付費方法并且對于總額進行預測。我們需要科學合理制定各種病種費用，根據社會經濟發展條件不斷進行調整，只有這樣才能使各個醫院醫療行為得到不斷規范，可以有效控制醫療成本，不斷提高廣大醫院醫護服務效率。

參考文獻：

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