論基本醫療保障體系一體化趨勢下弱化個人賬戶問題

摘 要：在基本醫療保障體系亟待一體化改革的趨勢下，城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的存在違背了構建新體系對覆蓋范圍普惠性、醫療費用負擔公平性、基本醫療服務均等化的需求，增加了整合城鎮職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險的難度。基于以上背景，本文論證了應采取漸進的方式逐步弱化個人賬戶的措施，兼顧既得利益，通過開展門診統籌、家庭互助共濟與購買補充性商業健康保險對個人賬戶沉淀基金進行分流，伴隨著個人賬戶將被逐步弱化直至自行消亡，為城職醫保與城鄉居民醫保的整合鋪平了道路。

關鍵詞：基本醫療保障體系 城鎮職工基本醫療保險 個人賬戶

一、引言

在2009年新一輪醫改啟動之際，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》針對基本醫療保障體系提出“隨著經濟社會發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一”的要求。這意味著未來要逐漸實現基本醫療保障體系的一體化，縮小在不同地區、不同人群之間基本醫療待遇的差異。然而現行基本醫療保障體系碎片化嚴重，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險呈各自運作、分頭管理的割裂狀態。這種狀態所帶來效率低下、公平性缺失及制度可持續性差等問題已是不容忽視，不僅拉低參保人的保障水平，而且不利于構建和諧社會。

目前，我國大部分地區已經或正在將新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險整合為城鄉居民基本醫療保險。而在進一步整合城鎮職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險時，卻面臨著諸多難題。兩者在資金來源、統籌待遇等方面均存在較大差異，這些差異的根源主要是城鎮職工基本醫療保險采用“統賬結合”的基金模式，即同時設立統籌賬戶和個人賬戶，而城鄉居民基本醫療保險未設個人賬戶。因而，從制度整合的角度出發，要統一不同制度之間的基金模式，取消個人賬戶勢在必行。

二、研究概況

目前為止，關于個人賬戶的研究集中于對其制度及運行機制進行微觀和中觀層面的評估。一部分學者（申曙光，2011；曾益，2012；李克婷，2017；初可佳，2015）通過實證分析的方法，建立了一套以 “公平”、“效率”、“可持續性”等為核心指標的評價體系。一般這些指標體系較為復雜、難以測量，或因制度碎片化等因素，即使運用于具體制度評估，也要先對原始數據進行處理，很難運用到個人賬戶的具體實踐中。另一部分學者（穆辰，2015；金維剛，2015；夏艷清，2014；范玉改，2017；薛新東，2007）通過規范分析的方法，按照“功能和成效” 的思路，一方面肯定了個人賬戶在克服傳統的公費醫療和勞保醫療制度不足上發揮了重要作用，方便參保人購藥及支付門診醫療費用，增強參保人的醫療費用節約意識，實現縱向積累；另一方面，重點剖析了個人賬戶運行中存在于共濟性、支付性、約束性、積累性的問題，如屬權不清、管理混亂，基金結余率高、濫用現象頻出。還有部分研究（王保真，2016；熊先軍，2014）則側重于分析個人賬戶制度中觀層面的問題，如建立個人賬戶的機會不均等，缺乏共濟性并削弱了統籌部分的保障功能。

針對以上研究所指出問題的解決方案或緩解措施，基本上都是缺乏全局性、前瞻性、戰略性的考量，甚至還會深化現行基本醫療保障體系的碎片化程度。目前對整合城鎮職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險的探索還很少，相關研究也十分匱乏。本文將從構建基本醫療保障體系一體化出發，闡明個人賬戶的存在所帶來的改革阻力，總結逐漸弱化個人賬戶的策略。

三、個人賬戶阻礙了基本醫療保障體系一體化目標的實現

在黨的十九大報告中所闡述的人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾在社會醫療保障領域表現的尤其明顯，基本醫療保障制度分割導致了群體利益失衡。因此，構建相對統一、覆蓋全體國民的社會醫療保險制度成為當務之急?；踞t療保障體系一體化作為社會醫療保險的一種制度安排，應以每個人都能公平地享有基本醫療保障為目標，提高全體國民健康水平為主旨，具有籌資水平公平化、支付服務集中化等特點，以解決現行醫療保障體系碎片化的問題。基于以上性質，基本醫療保障制度一體化應滿足覆蓋范圍達到普惠性、籌資與醫療費用的負擔達到公平性、醫療服務與保障水平的利用達到均等化，而個人賬戶的存在使現行的基本醫療保險制度無法滿足以上要求。

1998年，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）的規定，以體現基本醫療保障的公平性和共濟性、控制醫療費用過快增長為目的，建立了實行統賬結合基金模式的城鎮職工基本醫療保險制度，從此正式將個人賬戶引入到我國的基本醫療保障體系中。在現行政策中，統籌賬戶基金負擔門診慢性病與住院起付金以上的醫療費用，個人賬戶基金負擔普通門診治療與住院起付金以下的醫療費用，顯然，個人賬戶對參保人員起到一種補貼的作用。

（一）個人賬戶的覆蓋范圍遠達不到基本醫療保障普惠性要求

基本醫療保障體系一體化不再是簡單的將所有國民都納入其覆蓋范圍，更注重讓每個人都能公平地享有基本醫療保障。跟據城鎮職工基本醫療保險制度規定，個人賬戶的覆蓋范圍僅局限于城鎮所有用人單位 （包括機關、事業單位、企業、社會團體、民辦非企業單位） 的職工及退休人員。另外，雖然《決定》規定城鎮職工基本醫療保險采用統賬結合的基金模式，但實際運行過程中，靈活就業人員、困難企業職工以及破產企業的退休人員等，很難按照規定的標準參保繳費。甚至有些地區就明確規定，職工可以據個人經濟承受能力，自主參加統賬結合的醫療保險或僅參加統籌賬戶而不建立個人賬戶。這里覆蓋率特指該醫保制度的參保人數占公民總數的比例，根據公式計算并比較城鎮職工基本醫療保險制度和現行基本醫療保障體系的覆蓋率：

制度覆蓋率 = 參保人數/總人口數 （1）

自1994年城鎮職工基本醫療保險制度試點以來，參保人數由400. 3萬人增長到2015年的36424.3萬人，城職醫保參保人數占總人口的比例從1994年的0.33%持續上升到2015年的26.5%；相比之下，遠不及基本醫療保障體系97.2%（2015）的覆蓋率?；踞t療保障體系下擁有個人賬戶的參保人不到30%，究其原因，主要是個人賬戶的服務對象是城鎮職工及退休人員，將城鄉居民排除在制度之外。現行基本醫療保障體系無法公平地提供建立個人賬戶的機會，而未建立個人賬戶的參保人，只能完全由個人負擔其門診費用。為實現普惠性目標，應做到制度的準入公平，可以將參保機會只與國民身份相聯系。

（二）個人賬戶違背了參保人對基本醫療費用負擔公平性要求

基本醫療保障體系一體化應達到醫療費用負擔的公平性，即低收入水平家庭對醫療費用實際支出占總支出的比值應與高收入家庭的一樣，甚至更低，從而實現在不同收入水平人群之間的風險分攤。就現行基本醫療保障制度的籌資來看，城鄉居民基本醫療保險的資金主要來自個人繳納和財政補貼，城鎮職工基本醫療保險的資金主要來自個人和單位繳納。由于前者的參保對象以非就業的城鄉居民為主，不僅個人繳費能力較差，且財政補貼無法追平城鄉居民與城鎮職工在個人繳費水平上的差距。就基本醫療保障制度的待遇來看，城鄉居民基本醫療保險的參保人所獲得的報銷金額占全部醫療費用的比例依舊低于城鎮職工基本醫療保險。于是城鄉居民基本醫療保險參保人實際支付的醫療費用占其全部醫療費用的比例高于城鎮職工醫療保險，在前者參保人的收入水平普遍低于后者參保人的背景下，不同收入水平的參保人在對醫療費用負擔上的差異有違公平性要求。造成這一差異的主要原因是城鎮職工基本醫療保險統籌補償比例相對較高，以及個人賬戶的補貼作用不容小覷。

另外，《決定》指出，職工個人繳納的基本醫療保險費將全部納入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費一部分用于建立統籌賬戶基金、一部分納入個人賬戶，其中納入個人賬戶的比例一般占單位繳納的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素決定。在各地的執行實踐中，這兩種籌資來源雖然有制度上的剛性保障，但具體劃入的比例及額度因為經濟發展水平的不同會產生一定的差距。經濟欠發達地區單位普遍效益不好，參保人員平均工資較低，劃入個人賬戶資金相對較少，如此，進一步增大在不同收入水平的參保人之間對醫療費用負擔的差距。為達到公平性的要求，應使每個參保人的補償待遇整齊劃一，可以參照現行城鄉居民基本醫療保險的補償標準，逐步走向統一。

（三）個人賬戶下的無序就醫違背基本醫療服務均等化要求

基本醫療保障體系一體化要求實現每個人能夠機會均等地獲得相同質量的基本醫療資源和服務，即不同經濟狀況的參保人，只要具有同等的基本醫療需求，就能獲得相同質量的基本醫療資源和服務。然而，個人賬戶持有人在缺少限制其就醫選擇的政策及管理手段的情況下，選擇門診就醫時呈現不受引導和約束的狀態，加之二級及二級以上醫院的醫療服務質量優于基層醫療機構，直接導致了個人賬戶持有人向二級及以上醫院集中。同時，城市參保人在地理位置等方面比農村參保人到大醫院就醫更便利，持有個人賬戶的城鎮職工基本醫療保險參保人比城鄉居民基本醫療保險參保人更容易獲得優質的醫療服務。

相比門可羅雀的基層醫療機構，二、三級醫院門庭若市，這不僅弱化了基層醫療機構的服務能力，還抬高二、三級醫院的醫療費用，將尤其是城鄉居民基本醫療保險參保人置于“看病難、看病貴”的困境，減少城鄉居民獲得同等質量的基本醫療資源和服務的機會。由于個人賬戶的私人屬性和制度落后，造成無序就醫、特別是盲目趨向二級及以上醫院的現象，導致醫療資源極大的浪費。為了實現基本醫療保障制度下每個參保人擁有同等機會獲得同等質量的基本醫療資源，可以制定差別化的支付政策，將醫療費用報銷比例與就診方式掛鉤，設立門診統籌，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫秩序。

四、逐漸弱化個人賬戶

城鎮職工基本醫療保險制度已經有20年歷史，覆蓋了3.6億城鎮職工，其中絕大多數參保人都擁有個人賬戶，且相當數量的個人賬戶存在基金沉淀現象。顯然，立即取消個人賬戶，難免的會引起個人賬戶積累較多的人群（以年輕、健康為主）不滿和反對。更重要的是，現行城鎮職工基本醫療保險制度尚未設立可以承擔門診費用的門診統籌，若取消個人賬戶的同時，沒有門診統籌的跟進，將意味著城鎮職工基本醫療保險參保人待遇下降、福利縮減，而這種降低福利的改革很難為社會所接受?；谝陨戏治?，推進基本醫療保障體系一體化改革，需要在制度平穩運行基礎上，兼顧既得利益、避免社會矛盾，不斷增強門診統籌，采取漸進的方式弱化個人賬戶。

（一）開展城鎮職工基本醫療保險門診統籌

門診統籌是指將門診的補償費用集中起來，由基本醫療保險門診統籌基金統一對門診醫療費用進行補償支付。相比個人賬戶，其優點在于能夠提高城鎮職工基本醫療保險的互助共濟性，目前，國內少數城市已經試點，但各地政策略有出入。2016年，在多個中央政府印發的綱領性文件中都提到過“改進職工個人賬戶，開展門診費用統籌”，這意味著門診統籌是個人賬戶改革的重要方向。

與城鄉居民基本醫療保險相比，城鎮職工基本醫療保險開展門診統籌的難度更大，首當其沖的是解決在不增加職工參保人和用人單位負擔的前提下籌措門診統籌基金?，F行統賬結合的基金模式中，個人賬戶內的基金約占整個城職醫?；鸬囊话耄鶕踞t療保險重點保障住院、大病的定位，城鎮職工基本醫療保險門診統籌基金完全可以通過改造個人賬戶獲取，而不必再對統籌基金另行分割。具體而言，在開展城鎮職工基本醫療保險門診統籌的同時，暫時保留個人賬戶，個人賬戶基金依舊來自參保職工個人和用人單位按原有比例繳納，只是從個人賬戶中提取適當比例的基金用于構建門診統籌基金。在開展城鎮職工基本醫療保險門診統籌初期，籌資標準應盡量與城鄉居民基本醫療保險門診統籌的籌資標準靠近，并統一管理。這種門診統籌籌資模式雖弱化了個人賬戶，但將個人賬戶作為門診統籌補償的補充而保留下來，很大程度減少了改革的阻力，隨著門診統籌的籌資與待遇水平逐漸提高，最終會完全取代個人賬戶。

考慮到醫療衛生體制改革正在建立符合國情的分級診療制度，可以將“分流人群”的理念融入門診統籌制度設計中，使開展城職醫保門診統籌政策與基層首診、雙向轉診制度相配合，通過支付政策將一般多發病、常見病人分流到基層醫療機構就診，充分利用基層醫療資源，節約醫療費用。針對基層醫療機構缺失或不具備首診條件的地區，可以將首診的范圍放寬到二級醫院。開展城職醫保門診統籌初期，籌資水平較低，可以只為基本的醫療服務項目和藥品提供報銷，隨著門診統籌籌資水平提高，應完善門診大病政策。

（二）放寬個人賬戶基金的使用范圍

在逐步弱化城鎮職工基本醫療保險個人賬戶、開展門診統籌的過渡期中，個人賬戶還將存在較長一段時間。2016年底，個人賬戶基金累計結余己達5200億元，占城鎮職工基本醫療保險全部基金結余40%。面對個人賬戶居高不下的基金沉淀問題時，結合其私人屬性決定的改革必須以非強迫形式為原則、其制度屬性決定的使用基金必須以提高參保人醫療權益為目標、其基金屬性決定的制定相關政策必須以社會效益最大化為指向。為提高個人賬戶持有人配合改革的積極性，鼓勵合理消費，建議在開展城鎮職工基本醫療保險門診統籌的前提下，引導個人賬戶結余向家庭共濟、商業健康保險發展，開發個人賬戶的共濟性。

當前，大多數地區的個人賬戶基金局限于參保職工個人所用，無法在家庭成員之間分散醫療風險。如此以來，不僅削弱了城職醫保的互助共濟性，還増加了保險欺詐發生的可能性。推行家庭賬戶，使城鎮職工基本醫療保險個人賬戶累積余額不僅可以支付個人符合規定的醫療費用，還能支付包括配偶、子女、父母等直系親屬符合規定的醫療費用，形成家庭成員共有，減輕整個家庭的醫療費用負擔。使用個人賬戶基金購買商業健康保險，應注意明確其作為補充性保險的定位。補充商業健康保險主要針對城鎮職工基本醫療保險起付線以下部分、封頂線以上部分、起付線到封頂線之間由參保人個人負擔的部分進行補償，可以降低參保人實際醫療費用負擔。

自2009年開始，新疆、廣東、廣西、江蘇、浙江等地區先后出臺相關政策，如江蘇鎮江將個人賬戶發展成家庭賬戶，廣東湛江允許用個人賬戶購買商業健康保險，這些先行經驗為在全國范圍內的放寬個人賬戶基金使用范圍提供了很好的參考。政策從充分挖掘、延伸與用活個人賬戶基金出發，起到合理弱化個人賬戶的作用。由人社部公布的數據顯示，隨著這些政策的逐步推廣，近幾年個人賬戶基金結余在當年城職醫保全部基金結余中的占比逐步下降，已從 2004 年的 42% 下降到2014年的38.9%。

（三）兼顧各年齡段參保人享有城鎮職工基本醫療保險的權益

在基本醫療保障體系一體化后，雖然城鎮職工基本醫療保險個人賬戶走向消亡，但參保職工依然需要繳納保費。這不僅為了實現新體系下醫療費用負擔的公平性，更是便于基本醫療保險支付隨著參保人的遷移而轉移接續。參保人在繳費年度之內遷移，可在遷移后的居住地重新登記，輕易實現基本醫療保險關系的轉移接續。由此，不再為過渡期內新參保的城鎮職工設立個人賬戶，參保人與用人單位按城鄉居民基本醫療保險門診統籌的籌資標準建立門診統籌基金。

在過渡期內，參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員以及45歲以上的參保人要面臨建立門診統籌賬戶和增加醫療費用開支的雙重壓力。為了補償中老年參保人在過渡期內因個人賬戶弱化而增加的醫療費用支出，除了開展門診統籌外，還可以進一步降低統籌賬戶起付標準，提高封頂標準，降低其門診大病與住院的自付比例等，避免增加其經濟負擔。

五、結束語

隨著醫學技術進步和人口老齡化、疾病低齡化問題的日益突出，基本醫療保險的負擔只會越來越重。從長遠來看，實現基本醫療保障體系一體化，利于完善我國多層次醫療保險制度，現行碎片化的基本醫療保障體系中存在的醫療費用負擔不均、醫療資源浪費、保障水平參差等諸多問題，都會伴隨新體系的建立自動消解，實現“人人都能公平地享有基本醫療保障”的目標?；踞t療保障體系進行一體化改革勢在必行，個人賬戶作為橫亙在城鎮職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險整合之路上的最大障礙，面臨被取消的命運。采用漸進的方式對個人賬戶逐步弱化，一方面，針對不同階段的城職醫保參保人實行“新人新辦法、老人老辦法”，及時對“中人”進行補償；另一方面，用建立統籌賬戶和放寬基金使用范圍的方式對個人賬戶的“沉淀基金”進行分流。簡而言之，在制度平穩運行基礎上，兼顧既得利益、鞏固統籌賬戶。

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作者簡介：李昕夢（1991—），女，山東臨沂人，山東財經大學保險學院研究生，研究方向：養老基金風險管理。