結節性惡性黑素瘤伴發肺轉移一例

邊 芳 馬 桂 甘文娟 瞿平元

作者單位：1甘肅省腫瘤醫院皮膚科,甘肅蘭州,730050 2甘肅省腫瘤醫院病理科,甘肅蘭州,730050

臨床資料患者，女，49歲。主因右側腰部紅斑結節5個月，伴疼痛3個月就診于我院。5個月前無明顯誘因右側腰部出現一約黃豆大粉色結節，無任何癥狀；患者未行處理，2個月后， 原發皮損周圍出現類似結節，結節漸增大，顏色變為紫紅色，伴有明顯疼痛，3周前，結節疼痛加重，顏色變為紫黑色，就診于當地縣醫院，超聲提示：皮脂腺囊腫，建議行手術切除治療，術中未發現囊腫組織，術后組織送我院病檢。組織病理示：瘤細胞浸潤表皮基底層，瘤組織廣泛浸潤間質，核分裂偶見，未見血管及淋巴管浸潤，惡性黑素瘤(圖2)。免疫組化示：S-100(++)，HMB45(++)，Vimentin(+)，Ki-67(30%)，CKH(-),CKL(-)(圖3)。皮膚科檢查：皮損散在分布于右側腰腹部，表現為大小不等的粉紅色結節，結節略高于皮面，皮膚表面光滑，觸之約花生米大結節，觸痛明顯，右側腰部可見兩處約1.5 cm長活檢切口，余皮膚未見異常(圖1)。

入院查體：超聲示雙側頸部、腋窩、腹股溝、左側鎖骨可見腫大淋巴結，左側鎖骨上淋巴門結構消失。胸部CT提示：右下肺腫塊、兩肺多發結節，多考慮雙肺轉移癌，胸骨斑片狀高密度影(圖4)。核醫學科影像示：胸骨及右側肩胛下角處骨質代謝異常活躍，骨轉移可疑。肺穿涂片檢查示：大量異型細胞，惡性腫瘤細胞，結合臨床考慮惡性黑素瘤肺轉移。

圖1 a、b:右側腰腹部可見大小不等的粉紅色結節，結節略高于皮面，皮膚表面光滑圖2 瘤細胞浸潤表皮基底層，瘤組織廣泛浸潤間質，核分裂偶見，未見血管及淋巴管浸潤，惡性黑素瘤(a: HE,×40；b: HE,×200 )

圖3 a～d:S-100(++)，HMB45(++)，Ki-67(30%)，Vimentin(+)(均為免疫組化，×200)

圖4 a、b：右下肺腫塊、兩肺多發結節，胸骨斑片狀高密度影

討論惡性黑素瘤(malignant melanoma，MM)來源于黑素細胞，近年來發病率逐年升高，占皮膚惡性腫瘤的7%～20%，占所有惡性腫瘤的1%～2%[1]。臨床分為四型：淺表擴散型黑素瘤、結節性黑素瘤、惡性雀斑樣痣樣黑素瘤和肢端型黑素瘤。結節性黑素瘤(nogularmelanoma，NM)是一種處于垂直生長期的MM亞型，在所有黑素瘤中占10%～15%，可見于頭頸、軀干、足底、外陰及下肢等任何部位，顏色可從珍珠色，灰色至黑色，為隆起的丘疹或斑塊，偶爾呈息肉樣，甚至有蒂。NM幾乎不含色素，但如果含有色素，則更像血管源性腫瘤[2]。

惡性黑素瘤的診斷除了臨床診斷外往往需要病理及免疫組化明確，常用的標志物有S-100蛋白、HMB-45和Melan-A等。因為S-100蛋白除了表達于黑素細胞外，也可表達于神經組織和樹突狀細胞，其敏感性高，但特異性較低，而HMB-45特異性高，敏感性低，因此臨床上聯合以上兩種標記物綜合評判。Ohnishi等[3]認為Melan-A的敏感性和特異性最高。

惡性黑素瘤的治療仍以早發現、早診斷、早期手術切除為主，如果發生轉移，預后效果較差；而結節性惡性黑素瘤的發展速度快、轉移時間早、易復發、死亡率高。本例患者發病時間短，早期無任何癥狀，臨床皮損表現也不典型，后期伴疼痛，入院后檢查肺部發生廣泛轉移，失去手術機會，該病例警示我們對于周身此起彼伏出現的粉紅色結節，我們應予以重視，為避免耽誤疾病，活檢非常重要。該患者目前以化療為主，一周期化療結束后軀干部皮損縮小，目前仍在治療觀察中。