腹主動脈球囊阻斷與子宮動脈預置導管栓塞輔助兇險性前置胎盤剖宮產效果比較

范文龍， 楊正強， 夏金國， 周衛忠， 施海彬

兇險性前置胎盤常伴胎盤植入，可導致嚴重產時大出血，是產科治療難題［1］。南京醫科大學第一附屬醫院2011年引進子宮動脈預置導管栓塞技術輔助兇險性前置胎盤剖宮產，2016年開展腹主動脈球囊臨時阻斷輔助兇險性前置胎盤剖宮產，均取得滿意效果。本研究回顧性分析本院收治的70例兇險性前置胎盤患者臨床資料，比較兩種不同介入輔助術式的臨床效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年2月至2017年1月住院分娩的70例兇險性前置胎盤產婦臨床資料。全部患者入院后彩色多普勒超聲和MR檢查均顯示前置胎盤。根據剖宮產術中介入術式不同分為兩組，球囊組（n＝36）為2016年1月至2017年1月住院產婦，予以腹主動脈球囊阻斷輔助剖宮產，栓塞組（n＝34）為2014年2月至2015年12月住院產婦，予以子宮動脈預置導管栓塞輔助剖宮產。兩組產婦年齡、孕周、孕次、產次比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 手術方法

產婦充分了解并簽署知情同意書后送至配備DSA機的復合手術室。仰臥于手術臺，術前泌尿外科醫師行經膀胱雙側輸尿管置管，產科醫師消毒鋪單后由介入科醫師先行介入操作。

球囊組患者術前常規監測下肢動脈血壓及趾脈氧。局部麻醉下，Seldinger技術穿刺一側股動脈，置入長度為25 cm的8 F導管鞘，導管鞘末端位于同側髂總動脈近端，經導管鞘置入球囊導管（美國Bard公司）于腎動脈以下腹主動脈（圖1①）；對比劑預先充盈球囊，觀察其形態及位置（圖1②），然后抽空球囊，保留導絲在位予球囊支撐力，導絲、鞘管及球囊導管用無菌貼膜固定，再以無菌單覆蓋；全身麻醉后，產科醫師行剖宮產術，胎兒娩出、斷臍后即充盈球囊，產科醫師剝離胎盤，處理宮腔創面（每次充盈＜20 min，間歇1～2 min，直至胎盤完全剝離、宮腔創面縫合完畢），若經反復縫扎止血后仍有無法控制大量出血，則行子宮切除；術畢拔出球囊導管和導管鞘，8 F血管封合器封堵穿刺道。

圖1 腹主動脈球囊阻斷術影像

栓塞組患者手術在局部麻醉下進行，Seldinger技術穿刺一側股動脈并置入5 F導管鞘，透視下經導管鞘置入5 F Cobra導管（日本Terumo公司），導管成襻后插至一側子宮動脈（圖2①），固定鞘管及導管；全身麻醉后，產科醫師行剖宮產術，胎兒娩出、斷臍后紗布填塞子宮腔，并以止血鉗及子宮鉗臨時止血；DSA確認導管在位，采用明膠海綿顆粒（金陵藥業公司）栓塞一側子宮動脈（圖2②），導管選擇性插入對側子宮動脈并予栓塞，保留導管在位以備進一步栓塞；產科醫師剝離胎盤，根據出血情況行產科縫扎止血或進一步栓塞，如仍有無法控制的大量出血致血流動力學不穩定，則行子宮切除；術畢拔出導管及導管鞘，股動脈穿刺處加壓10 min并包扎。

圖2 子宮動脈預置導管栓塞術影像

1.3 觀察指標

術后觀察兩組患者手術時間、術中出血量、輸血量、術后24 h內出血量、子宮切除率、胎兒X線輻射劑量、新生兒情況、術后住院日、球囊阻斷時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料以均數±標準差（x±s）表示，計量資料用 t檢驗，不符合t檢驗資料用秩和檢驗，分類資料用χ2檢驗檢驗或Fisher精確概率法，設P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者介入手術技術均獲成功。球囊組術中出血量、輸血量和手術時間、胎兒輻射劑量均低于栓塞組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組子宮切除率、術后24小時內出血量、術后住院日差異均無統計學意義（P＞0.05）（表 2），新生兒 Apgar評分和出生體重差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。兩組均無母嬰死亡等嚴重并發癥，所有患者均恢復良好出院。球囊組1例出現穿刺部位血腫，栓塞組10例術后發熱，4例下腹痛，均于術后3～8 d好轉。術后常規隨訪3個月，無介入相關并發癥發生。

3 討論

隨著臨床剖宮產率逐年上升，兇險性前置胎盤發生率增加。對兇險性前置胎盤，常采用剖宮產術終止妊娠，而術中大出血有導致子宮切除和死亡等風險。如何防范兇險性前置胎盤所致產后大出血，如產前診斷和監測、術前準備、術中止血方法及術后管理等，成為產科工作的重點和難點［2］。介入輔助兇險性前置胎盤剖宮產已在臨床廣泛開展，有良好的應用價值［3］。

表2 兩組術中及術后情況

表3 兩組新生兒Apgar評分及出生體重比較

介入輔助剖宮產技術控制產科出血主要包括選擇性子宮動脈栓塞術和骼內（腹主）動脈內球囊阻斷術。其中控制術中出血的導管預置術，主要有子宮動脈導管預置、髂內動脈球囊阻斷和腹主動脈球囊阻斷等3種術式［4-6］。然而，子宮供血動脈與盆腔及腹腔動脈系統如卵巢動脈、子宮圓韌帶動脈、腸系膜下動脈、骶正中動脈、腰動脈和腹壁下動脈等存在廣泛側支吻合［7］。髂內動脈球囊阻斷或子宮動脈導管預置并不能完全阻斷子宮血供，可導致阻斷失敗。

文獻報道，兇險性前置胎盤剖宮產術中平均出血量為 3 000～5 000 mL［8］。 本研究中球囊組、栓塞組術中平均出血量分別為1 212 mL、2 111 mL，均能有效減少術中出血；球囊組在減少術中出血量、術中輸血量、手術時間、胎兒輻射劑量等方面均優于栓塞組。腹主動脈球囊阻斷較子宮動脈預置導管栓塞更有優勢：①腹主動脈球囊阻斷在胎兒斷臍后可迅速施行，較栓塞超前，減少出血；②腹主動脈球囊阻斷可更大程度阻斷供應子宮的側支血管，減少術中出血，為產科醫師提供更清楚的手術視野；③腹主動脈球囊阻斷操作相對簡單，可在產科醫師手術同時進行，節約總體手術時間，亦可有效減少產婦及胎兒輻射劑量；④腹主動脈球囊阻斷無栓塞后下腹痛、發熱等不良反應。

本研究中兩組介入手術技術均獲成功。球囊組1例術后出現穿刺部位血腫，予以對癥處理后好轉出院，栓塞組10例術后發熱，4例下腹痛，均于術后3～8 d好轉。腹主動脈球囊阻斷術嚴重并發癥有主動脈破裂、主動脈夾層、缺血-再灌注損傷和血栓形成等［9］，主要與術中所選球囊直徑及阻斷時間等因素相關。子宮動脈預置導管栓塞術嚴重并發癥有盆腔感染、卵巢功能衰竭、子宮壞死等［10］，常見的較輕并發癥為發熱和下腹痛。為避免發生此類嚴重并發癥，球囊阻斷術前常規測量低位腹主動脈分叉處上方管徑，術中選擇球囊直徑應比所測血管內徑大1～2 mm，內徑過小可致阻斷失敗，出血增多，內徑過大則增加血管損傷風險，球囊每次充盈＜20 min，間歇1～2 min；子宮動脈栓塞術中注意防止栓塞劑反流，術后預防性應用抗生素。

文獻報道胎兒吸收輻射劑量低于100 mGy時，不會導致胎兒發育異常［11］。本研究中球囊組胎兒輻射劑量低于栓塞組，且均低于100 mGy。介入術中應當重視胎兒輻射防護，可采用導管床遠離DSA發生器，降低影像增強器與導管床距離，縮小透視窗，盡量減少動脈造影次數等方法減少胎兒輻射劑量。

總之，腹主動脈球囊阻斷和子宮動脈預置導管栓塞輔助兇險性前置胎盤產婦剖宮產均安全有效，腹主動脈球囊阻斷在降低術中出血量、輸血量、手術時間及胎兒輻射劑量方面較子宮動脈導管預置術更有優勢，值得臨床推廣。