不同手術入路椎體成形術治療老年性骨質疏松壓縮性骨折的臨床效果對比

陳 勇，韓 俊，蔣現永，陳吉濱

隨著社會老齡化的進展，骨質疏松癥(osteoporosis， OP)發病率逐年上升，好發于老年人及絕經后婦女，其致病機制是由于骨代謝過程中的骨吸收速度較骨形成速度快，進而引起骨密度減少類的骨病[1]，其在臨床常表現為駝背、疼痛、骨折等，若不及時干預治療可對患者生命及生活質量造成影響。骨質疏松性椎體壓縮性骨折是該病最常見且較嚴重的并發癥[2-3]。經皮椎弓根椎體成形術(percutaneous vertebroplasty， PVP)現已廣泛應用于治療老年性骨質疏松壓縮性骨折，其具有手術創傷小，療效顯著的優點[4]。但在PVP中，單側入路和雙側入路仍未達成共識[5]。本研究分析兩種不同手術入路PVP治療老年性骨質疏松壓縮性骨折的臨床效果，旨在為臨床治療提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇我院2013年7月—2016年1月骨科收治的行PVP治療的老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折80例。①納入標準：所有患者經X線、骨密度檢查確診為OP，且均有OP病史；均為單個腰椎椎體壓縮性骨折，且術前均有一定程度腰背部疼痛癥狀；均經CT、MRI證實為新鮮閉合性骨折。②排除標準：骨折壓迫脊髓及神經根者；屬于陳舊性胸腰椎椎體壓縮性骨折；其他原因導致的病理性椎體壓縮性骨折，如良惡性腫瘤。根據手術入路方式分為單側組和雙側組，每組40例。單側組男23例，女17例，年齡60～85(63.35±3.46)歲；病程1～3(1.41±0.58)周；受累椎體：胸椎20例，腰椎20例。雙側組男22例，女18例，年齡61～84(64.02±3.62)歲；病程1～4(1.52±0.54)周；受累椎體：胸椎18例，腰椎22例。2組性別、年齡、病程等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術前準備：所有患者入院后均完善相關檢查，包括影像學檢查、血尿常規、凝血功能、傳染病指標等。排除手術禁忌證者，并讓患者及家屬簽署手術知情同意書。

1.2.2手術過程：單側組采取俯臥位于骨折牽引車，在骨盆及胸部下方墊軟墊，調整骨科牽引床使脊柱維持好后伸體位，有利于骨折復位。于CT引導或C型臂X線機透視下將椎弓根外上象限標記為進針點，后進行常規消毒，利多卡因局部麻醉后，通過手術刀切皮約3 mm在C型臂X線機正視透視下將穿刺針進到椎弓根的外上象限，可通過側位透視下確定真正的位置，穿刺滿意后可看到穿刺針抵于椎體前緣1/3[6]，正位透視下見穿刺針尖接近椎體中線，后將內芯取出。配制聚甲基丙烯酸酯(PMMA)骨水泥，將骨水泥拔絲采取低壓、緩慢、少量、多次的原則推入椎體，當骨水泥填滿外溢或充盈水平達椎體后壁時，停止推入。密切觀察患者生命體征及雙下肢活動情況，并對推入的骨水泥量進行計算，當骨水泥凝固時輕旋導管并將其拔出通道，避免附帶骨水泥，對切口進行常規加壓止血，術畢。雙側組手術操作同單側組，但是行雙側同時穿刺及注入骨水泥。

1.3觀察指標

1.3.1術中情況及隨訪：記錄2組手術時間、骨水泥量。所有患者隨訪1年，隨訪方式包括電話、上門等。

1.3.2椎體恢復情況：在術前及術后1年采用X線對患者椎體高度、Cobb角(即脊柱彎曲最頂端兩個椎體下緣縮成的夾角)進行測量，兩次測量均為同一椎體。椎體高度重建率=(術后1年椎體高度-術前椎體高度)/術前椎體高度；Cobb角改善=(術后1年Cobb角-術前Cobb角)/術前Cobb角。

1.3.3疼痛及生活質量：比較術前及術后1年疼痛視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(ODI)等。

1.4判定標準 參照1997年WHO VAS及腰痛ODI評分。VAS評分標準：0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為疼痛不能耐受。

2 結果

2.1術中及術后情況 單側組手術時間短于雙側組，注入骨水泥量、骨水泥滲漏率、鄰近椎體骨折率均多于或高于雙側組(P<0.05)。2組間椎體高度重建率、后凸Cobb角改善情況比較差異無統計學意義(P<0.05)。單側組共發生14例骨水泥滲漏，其中4例穿刺針道滲漏，6例椎旁軟組織滲漏，3例椎管內滲漏，1例椎旁靜脈叢滲漏，隨訪1年中有11例發生鄰近椎體骨折。雙側組共發生6例骨水泥滲漏，其中穿刺針道滲漏和椎旁軟組織滲漏各2例，椎管內滲漏和椎旁靜脈叢滲漏各1例，隨訪1年中有4例發生鄰近椎體骨折。見表1。

表1 2組老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折手術術中及術后情況比較

注：與雙側組比較，aP<0.05

2.2術前及術后VAS、ODI評分比較 2組術前及術后1 d、術后1年VAS及ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后1 d、術后1年VAS及ODI評分均低于術前，且術后1年VAS及ODI評分均低于術后1 d(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折手術前及術后1 d、術后1年VAS及ODI評分比較分)

注：VAS為疼痛視覺模擬評分，ODI為Oswestry功能障礙指數；與術前比較，aP<0.05；與術后1 d比較，cP<0.05

3 討論

PVP對于治療老年性骨質疏松壓縮性骨折的臨床效果已得到廣泛認可，但是PVP不同手術入路仍然是爭論的焦點之一[7-8]。在既往老年性骨質疏松壓縮性骨折椎體骨小梁稀疏患者研究中認為，患者俯臥位復位后仍有較小縫隙，經單側PVP入路后可以達到較好的療效，但是在單側PVP入路后臨床療效不理想的狀態下，才會采用雙側入路[9-10]。既往研究認為，單側入路即可使骨水泥廣泛擴散整個骨折椎體，有較好的臨床療效[11]。既往研究結果表明，單、雙側PVP手術入路方式的臨床療效無明顯差異，但是雙側入路手術時間及經X線照射的時間長[12]。另有研究報道,單側和雙側入路術后VAS評分比較差異無統計學意義，但是單側入路可能存在注入骨水泥在椎體內的量不均的問題，易引起脊柱不穩定，導致脊柱偏向未灌注側或骨水泥量較少側[13-15]。故在軸向壓縮應力的作用下，引起傷椎兩側發生不均衡，隨著時間的進展，發生再次骨折的危險性增加[16]。本研究結果顯示，單側組手術時間短于雙側組,2組椎體高度重建率、后凸Cobb角改善率、治療前及術后1 d、術后1年VAS及ODI評分比較差異無統計學意義，提示PVP術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折臨床療效不受不同手術入路的影響。

骨水泥用量在臨床已達成共識，當推入2 ml時即可起到止痛的效果，而適量骨水泥可降低骨水泥滲漏率及相鄰椎體再骨折率，研究表明在胸椎骨折中骨水泥量<4 ml，在腰椎骨折中骨水泥量<6 ml[17]。本研究結果顯示，單側組骨水泥量、骨水泥滲漏率及鄰近椎體骨折率多于或高于雙側組，提示骨水泥術中注入量和骨水泥滲漏率及鄰近椎體骨折發生率密切相關[18]，與既往研究結果相符。單側組骨水泥量多于雙側組的原因可能與單側組患者需要使整個傷椎椎體達到充盈狀態，則需要多加骨水泥的注入量，但是存在以下問題，即骨水泥注入量越多越易發生滲漏現象；其次是后韌帶破裂的情況，骨水泥量越多可增強椎體強度，但是術后硬度的增強可使鄰近的椎體力量發生改變，故易使鄰近椎體發生骨折的危險性增加[19]。在手術操作方面，術前調整骨折牽引車，在骨盆及胸部的下方墊個軟墊，通過調整骨科牽引床使脊柱維持好后伸體位，有利于更好的骨折復位。配制骨水泥時，在骨水泥拔絲前期低壓少量多次的緩慢推入椎體；在推第二次骨水泥時要等拔絲前期骨水泥在椎體分布均勻后，可防止第二次推入發生骨水泥滲漏，且在推入第一次骨水泥時，應注意將穿刺針調整遠離骨折處，可減低骨水泥滲漏危險性。對于重度老年骨質疏松壓縮性骨折患者，椎弓根較難判斷，可在CT的幫助下進行辨認[20]。

綜上所述，PVP不同手術入路對于治療老年性骨質疏松壓縮性骨折患者的臨床療效不會產生影響，但是PVP雙側入路可降低骨水泥的滲漏率及遠期相鄰椎體的再發骨折率。