64層多排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描對術(shù)前胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

王群拴，趙向乾

胃癌是臨床常見消化道惡性腫瘤之一，且發(fā)病率逐年增高[1]。目前，手術(shù)治療仍是治療該病的唯一手段，而根治性手術(shù)是否能夠徹底清除有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)影響患者預(yù)后[2]。盲目行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，會使無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)過度治療，由此破壞了淋巴結(jié)系統(tǒng)屏障，引起機(jī)體對腫瘤免疫力下降，影響手術(shù)效果，甚至增加手術(shù)相關(guān)病死率及并發(fā)癥[3-5]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分布情況有重要意義。64層多排螺旋CT(MSCT)具有無創(chuàng)、分辨率高、掃描迅速等優(yōu)勢，對胃癌術(shù)前診斷有重要作用[6]。然而，目前報道多集中在胃癌術(shù)前分期，關(guān)于MSCT在診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究較少見。本研究回顧性分析75例胃癌患者臨床資料，旨在探討64層MSCT對術(shù)前胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2014年6月—2017年12月銅川市人民醫(yī)院收治的胃癌75例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)胃鏡及病理組織學(xué)檢查證實(shí)為胃癌，并擬行手術(shù)治療；術(shù)前均接受MSCT平掃及增強(qiáng)掃描；檢查前未接受過放化療或手術(shù)治療；影像學(xué)資料及病理資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有青光眼、前列腺肥大等低張藥物禁忌證；對碘造影劑過敏者；胃癌晚期無法進(jìn)行手術(shù)治療者。男59例，女16例，年齡34～81(58.94±9.17)歲。

1.2檢查方法 檢查前禁食、水12 h，CT掃描前15 min肌內(nèi)注射山莨菪堿20 mg，口服溫水800～1000 ml(充盈胃腔)，小口慢飲，并輕拍后背、打嗝以排出胃內(nèi)氣體。采用德國SIEMENS Somatm Definition 64排雙源多層面CT機(jī)，患者取仰臥位，先行CT平掃，然后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0 ml/s速率注射碘海醇(270 mg /100 ml)，注射劑量為1.5 ml/kg。分別于造影劑注射后25 s(動脈期)、60～70 s(靜脈期)、3～4 min(平衡期)進(jìn)行掃描，采集圖像。掃描范圍由膈頂?shù)侥毱矫妫匾獣r包括盆腔。掃描參數(shù)：層厚5 mm，螺距1.625 mm，電壓120 kV，電流200～260 mAs。

1.3圖像處理 將掃描圖像上傳至配套Syngo MultiModality Workplace工作站，進(jìn)行多平面重建(MPR)，測量目標(biāo)淋巴結(jié)的短徑、長徑、平掃期CT值及增強(qiáng)掃描期CT值，并觀察記錄淋巴結(jié)形態(tài)。由放射科3位高年資醫(yī)師在對胃鏡、病理組織檢查及手術(shù)結(jié)果不知情的情況下雙盲法閱片，意見不一時經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.4MSCT圖像診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)/美國癌癥聯(lián)合委員會AJCC)發(fā)布胃癌TNM分期系統(tǒng)[7]標(biāo)準(zhǔn)：Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估；N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1:1～2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:3～6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：≥7個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)：胃周淋巴結(jié)短徑≥5 mm，短徑/長徑≥0.7，且平掃CT值≥25 HU或增強(qiáng)掃描靜脈期≥75 HU(呈輕中度強(qiáng)化)；或雖不滿足上述條件但存在多個淋巴結(jié)融合呈實(shí)質(zhì)塊。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果 75例中病變部位：賁門23例，胃體14例，胃竇38例；分化程度：高分化17例，中分化26例，低分化32例。

2.2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 本組共切除922枚淋巴結(jié)，與病理一一對應(yīng)淋巴結(jié)143枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)64枚，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)79枚。見表1。

表1 75例胃癌各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(個)

2.3MSCT檢查結(jié)果 CT表現(xiàn)為胃壁呈不均勻增厚；平掃期：63例呈低密度，12例呈等低密度，增厚胃壁明顯強(qiáng)化。MSCT對胃癌N分期診斷總準(zhǔn)確度為73.33%(55/75)。見表2。層MSCT對胃癌N0、N1、N3分期診斷與術(shù)后病理結(jié)果有較好一致性(Kappa值為0.671、0.453、0.592)，但對N2分期診斷一致性較差(Kappa值為0.395)。見表3。

表3 75例術(shù)前64層多排螺旋CT對胃癌病理分期的診斷能力(%)

2.4胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MSCT參數(shù)比較 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑、長徑與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)強(qiáng)化程度高于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(P<0.05)。見表4。

表4 胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)64層多排螺旋CT對參數(shù)比較

注：強(qiáng)化程度為目標(biāo)淋巴結(jié)門靜脈期CT值與平掃期CT值之差

2.5ROC曲線分析 對MSCT各參數(shù)診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行ROC曲線分析結(jié)果顯示，強(qiáng)化程度的曲線下面積最大，以強(qiáng)化程度=36.25 HU為閾值，評估胃癌淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度分別為76.13%、81.89%。見表5。

表5 采用64層多排螺旋CT參數(shù)診斷75例胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的ROC曲線分析結(jié)果

注：強(qiáng)化程度為目標(biāo)淋巴結(jié)門靜脈期CT值與平掃期CT值之差

3 典型病例

【例1】 女，70歲，胃底賁門癌，N1期；MSCT平掃顯示，癌灶鄰近胃小彎側(cè)類圓形增大淋巴結(jié)一枚，短徑1.2 cm，平掃CT值為28.4 HU，呈明顯強(qiáng)化；增強(qiáng)掃描顯示，門脈期CT值為76.8 HU，強(qiáng)化程度為48.4 HU，經(jīng)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。見圖1。

圖1 胃底賁門癌64層多排螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)

【例2】 男，58歲，胃竇癌，累及胃小彎，N3期；MSCT平掃顯示，胃竇部胃壁呈不規(guī)則增厚，胃竇腔狹窄，呈顯著不規(guī)則強(qiáng)化，癌灶鄰近及下腔靜脈周圍可見淋巴結(jié)影；平掃CT值為23.1 HU，呈明顯強(qiáng)化；增強(qiáng)掃描，門靜脈CT值為59.8 HU，強(qiáng)化程度為36.7 HU，經(jīng)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。見圖2。

圖2 胃竇癌64層多排螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)

4 討論

隨著影像技術(shù)發(fā)展，MSCT在胃癌淋巴結(jié)診斷及分期方面應(yīng)用逐漸廣泛，然而仍缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。多數(shù)研究采用D'Elia等[10]總結(jié)的MSCT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即以胃周淋巴結(jié)短徑>6 mm和胃周外淋巴結(jié)短徑>8 mm判斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，準(zhǔn)確率為71.1%～81.4%。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分短徑較小的淋巴結(jié)也出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，為此，有學(xué)者提出應(yīng)按胃癌分期情況采用對應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期胃癌以8 mm為診斷臨界值，診斷準(zhǔn)確率為93.3%～100.0%，進(jìn)展期胃癌以5 mm為診斷臨界值，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)46.8%，高于以8 mm為診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。另有研究顯示，分別以平掃CT值>25 HU、增強(qiáng)掃描靜脈期CT值>75 HU、胃淋巴結(jié)短徑/長徑>0.7作為標(biāo)準(zhǔn)，對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷的敏感性依次為82.8%、81.4%、80.6%[12]。眾多研究證實(shí)，當(dāng)腫瘤出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，淋巴結(jié)大小、分布、形態(tài)、密度及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系等特征均會發(fā)生變化[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)后病理對照，采用綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)評估胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，診斷準(zhǔn)確度較高，對N分期診斷總準(zhǔn)確率為73.33%，高于既往報道結(jié)果[15]，敏感度依次為86.04%、80.00%、54.55%、50.00%，且N0、N1、N3術(shù)前分期診斷與術(shù)后病理結(jié)果有較好一致性，而N2術(shù)前分期診斷與病理結(jié)果一致性較差，這可能是因?yàn)槲钢苎仔栽錾牧馨徒Y(jié)特征與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)類似，難以被單純CT鑒別[16]。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑、長徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示單純以大小為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)可能存在一定局限性。除大小外，淋巴結(jié)密度、強(qiáng)化程度亦是MSCT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。本研究中，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)強(qiáng)化程度高于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。提示淋巴結(jié)生長具有特定途徑，當(dāng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，其性質(zhì)與腫瘤類似，呈顯著強(qiáng)化，血供豐富；而未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)強(qiáng)化程度相對較弱[15]。

綜上所述，MSCT增強(qiáng)掃描對術(shù)前診斷胃癌N分期準(zhǔn)確度較高，能夠?yàn)槭中g(shù)方案制定提供重要指導(dǎo)，對評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有較高應(yīng)用價值。CT對各組淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確度與臟器解剖結(jié)構(gòu)等多種因素有關(guān)，本研究未對各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷情況進(jìn)行分析，有待進(jìn)一步探討。