醫療風險金：人人都參與安全管理

每天早晨不到7時30分，江蘇省南京市廣州路上的雙方向車道就開始擁擠不堪。在南京市民看來，江蘇省人民醫院門口的幾百米馬路，可能是這個城市最繁忙的一條街道。由于接診數量龐大，免不了會因為各種因素出現醫患誤解。為更好地化解和分擔醫療風險，讓醫務人員形成安全意識、法律意識、責任意識，繼而更好地規范自身醫療行為，江蘇省人民醫院率先開展了設立醫療風險金的探索。

“內保”機制把風險分擔到人

“近年來，我國在醫療安全風險化解機制上逐步推行醫療損害的經濟分擔模式，例如在各地廣泛推開的醫療責任保險。”江蘇省人民醫院醫務處處長宋寧宏說，但是，醫療服務合同關系的主體為患者和醫療機構，醫療責任險只能是以醫療機構為投保人和被保險人的責任險，不能將醫務人員納入被保險人范疇，無法直接調整醫務人員的醫療行為。

為彌補“外部保障”的不足，江蘇省人民醫院開始在“內保”制度建設上著力。據宋寧宏介紹，2011年，該院通過出臺《醫療安全風險金管理辦法》，效法保險機制的大數法則原則，確立了由醫院、臨床醫技科室、醫務人員三方共同籌集的“醫療安全風險金”制度，用于應對醫療爭議。

據了解，江蘇省人民醫院的醫療安全風險金是在醫務人員交納、科室負擔的基礎上，醫院以同等數額向各科室1:1配比，三方共同籌集，體現了醫療安全風險金制度的院內“社會化”分擔功能。“三方籌資者中，醫務人員的個人負擔最少，并且根據職稱差異化繳納。”江蘇省人民醫院醫務處陳浪告訴記者，以2015年度為例，當年醫院的風險金總方案為640余萬元，其中，個人負擔14%、科室負擔36%，醫院占比最大，為50%。

為了鼓勵科室和個人加強風險管理，減少糾紛發生，江蘇省人民醫院給風險金賦予獎懲功能。據陳浪介紹，就科室而言，以科室為基礎建立的風險金核算單元中，如其風險金在年終尚有剩余的，余額的1/2作為獎勵發放給各科室，再由各科室分配到個人；同時在籌集風險金時，醫院根據各科室的投訴率升降情況，調整風險金的科室負擔部分。就醫務人員個人而言，如果當年未發生負有責任的醫療不良事件，個人負擔的風險金數額便會相應減少，反之，則會增加。

“不同于醫療責任保險，風險金這種方式，等于把醫患糾紛的風險直接分擔到每位醫務人員，有利于提高個人的責任意識。”陳浪說。據了解，自設立醫療風險金以來，江蘇省人民醫院的千分投訴率和萬元賠付率均呈現顯著下降趨勢。

增設“共保金”提升抗風險能力

江蘇省人民醫院泌尿外科醫生楊杰2015年晉升副主任醫師，承擔了科室一些“急難”手術，“有了患者和家屬的理解和支持，加上風險金制度的保障，對于一些高危的、難度大的手術，才更愿意去開展。”楊杰說。

雖然肯定其作用，然而身處風險較大的外科科室，楊杰對風險金抵御醫療風險的能力還有更高期望。據了解，該科室出現過一個糾紛的賠償金總額多于科室年度風險金賬戶的情況，“多的部分就從科室的獎金里扣除，這讓大家都不容易理解。”楊杰說。

據了解，在江蘇省人民醫院風險金的制度設計中，風險金核算單元是各個科室。在“一單元一賬戶”模式下，醫療損害賠償金從各科室核算單元支出，無論該科室因醫療不良事件發生多少賠償金，都與其他科室無關，這就造成了單一風險金單元難以承受偶發的大額賠償。

據宋寧宏介紹，為彌補風險金籌集的缺陷造成各科室抗風險能力不足問題，進一步優化風險共擔機制，醫院對風險金制度進行了完善，從2017年起，設立了共保金制度，即每年從全院科室風險金賬戶新籌資中提取20%設立共保金。當年度風險金賬戶金額不足以支付賠償金，且不足部分超過50萬元；并且經醫療質量與安全管理委員會聽證評議，當事科室對醫療不良事件不存在嚴重醫療過失行為、不負有主要責任時，才可以提取共保金。

“加上共保金這個‘補丁’，是為了增強抗風險能力；但如果大盤子中共保金比例過大，也容易讓科室之間失去競爭，喪失風險金的約束和引導功能。因此在實施中，共保金與科室賬戶間必須找好平衡，更好地實現正向互補。”陳浪說。

站在臨床醫生的角度，楊杰還呼吁加大風險金籌資力度。“目前，每位醫護人員每年負擔的風險金數額從200多元到1000元不等，籌資金額太少。要讓風險金更好地發揮作用。應堅持根據醫務人員崗位、年資和職稱級別的不同收取不同數額的風險金，同時在費用上拉開差距，體現了年資高、責任重的醫務人員在保證醫療質量和承擔醫療風險中肩負更多責任，對大家來說也更為公平。”

“考慮到風險金的籌集渠道和整體籌資水平，我們建議這項工作更適合規模較大的醫院開展。”陳浪說。