醫聯體不是唯一整合策略

和國際社會一樣，我國也面臨慢性病負擔和人口老齡化逐漸加重的嚴峻挑戰。然而，目前以醫院為主導、以疾病治療為中心、條塊分割的醫療衛生服務體系難以適應疾病譜的改變，難以滿足居民對連續性、綜合性、協調性、高質量醫療衛生服務的需求。在過去10年間，我國出現多個整合型醫療衛生服務體系的試點，但大多存在整合設計欠缺理論基礎、整合措施實施不力以及整合效果評價不足等問題。在我國現有的醫療衛生服務體系背景下，如何借鑒已有的經驗進一步推動整合型醫療衛生服務體系的構建、實現整合型醫療衛生服務的提供？

結構不合理，結果不明確

在國家層面提出全面構建整合型醫療衛生服務體系之前，青海省湟中縣、安徽省馬鞍山市和肥西縣、浙江省杭州市江干區等多地積極試點，積累了一定經驗。通過對以上地區2008年～2015年衛生體系內外部背景分析，以及對其推進醫療衛生服務整合的“結構—過程—結果”評價，可以得出以下共性特點：

推動開展醫療衛生服務整合的衛生體系背景因素包括政府的主導力、衛生行政部門對資源配置和服務整合的推動力、機構間的信任與合作關系。

在衛生體系內開展機構間的服務提供協作，至少需要具備3個條件。一是基層機構有能力承接由高級別機構向下轉診的患者，有能力提供康復以及家庭病床等服務；二是高級別機構有意愿向基層機構轉診患者；三是患者愿意根據病程和病情在不同機構間接受服務。

醫療衛生服務整合的結構不合理。所謂“結構”，是指衛生體系為提供整合型醫療衛生服務所做的準備工作，例如資源配置。現有實踐還沒有做到在整個體系內綜合協調各類服務的提供，即衛生資源的配置沒有與服務提供的組織構成相匹配。此外，整合目標的設定和整合策略的選擇，也忽視了對整合結構的完善。

衛生服務整合的過程良好。所謂“過程”，是指體系內機構間在服務提供過程中的合作與交流，例如信息共享、雙向轉診等。多地試點表明，醫療衛生服務整合促進了不同層級和類型機構間合作關系的建立。因為多項整合策略直接作用于機構間合作關系的建立，且合作關系的建立能夠滿足各機構的利益訴求，因此整合促進了機構間合作關系的建立和加強。

衛生服務整合的結果尚不明確。所謂“結果”，是指衛生體系通過推動醫療衛生服務整合所實現的效果。目前，整合結果還不甚明顯，只是初露端倪。在體系層面，部分整合型體系的服務效率并未優于未整合體系，可能與整合結構尚不合理和效果呈現的滯后效應有關；在機構層面，對于普遍提供不足的病種，整合型體系的服務協作要好于未整合體系；在個體層面，整合型體系中參與者對整合的認知和滿意度均高于未整合體系。

優化醫療體系整合服務鏈

基于以上實踐經驗，結合我國多地衛生體系的背景和發展現狀，就科學設計、實施和評價醫療衛生服務整合提出以下建議：

發揮政府主導作用。成立由政府、社會、機構、醫生和患者共同參與的治理機構，充分考慮各方利益訴求、調動各方參與。政府需要為醫療衛生服務整合的開展提供政策導向，并通過支付方式改革、人力資源規劃等配套政策為整合的可持續開展創造有利環境。在制定衛生規劃時，要改變之前“以機構服務利用為基礎”的資源要素配置模式，采用系統思維、從整個衛生體系層面出發、結合各機構的服務鏈進行資源配置，在促進資源整合的同時提高資源的利用率。在開展整合之前，應充分考慮差異化原則，合理匹配納入機構的層級、類型、服務對象、技術水平及規模，減少機構間利益沖突、構建共同的整合愿景，減少機構間的競爭，形成錯位發展優勢，推動整個體系效能提升。在整合過程中，要以患者需要為中心，明確各機構的服務類型和服務流程，優化整個體系的服務鏈。

差異化制定整合策略。醫療衛生服務整合具有強烈的衛生體系特異性，因此沒有適合所有地區的整合目標或策略。在農村地區，以縣域為整合單元，增強體系獨立性。縣是我國行政管理的基本單元，縣域衛生體系結構相對完整、行政部門有權力調動資源，能夠為整合提供強有力的支撐。在城市地區，選擇區為整合單元，積極協調體系內機構間的協作，充分利用體系內的資源，優化整個體系的衛生服務鏈，促進高質量衛生服務的連續提供。在具備特定條件的地區，可允許和鼓勵其他力量主導整合。醫療聯合體，是醫療衛生服務體系整合的一種類型，目前可能是適宜某些地區衛生體系背景下的整合策略，但并不是唯一且適合所有地區的整合策略。

提高基層服務水平，促進機構間協作。針對基層醫療衛生機構不能承接高級別機構下轉患者的問題，可通過加強培訓、技術支持、統一服務標準等方式，規范基層醫務人員行為、提高技術水平。另外，引導和發揮公眾力量，提高公眾認可度。通過健康促進和健康教育等方式，強化居民的健康意識、健康素養及自我保健能力，提高居民對我國多層級衛生體系和合理就醫流向的了解；發揮媒體作用，做好分級診療工作的宣傳，引導居民提高對基層醫療衛生機構和分級診療的認知度和認可度；通過醫保等制度設計引導居民合理選擇就診機構。