直接結(jié)算動了誰的奶酪

任何一種醫(yī)療保障制度都必須承擔兩方面的任務(wù)：有效購買高質(zhì)量的服務(wù)和產(chǎn)品，同時保證受益者能夠獲得高水平的保障；以盡可能低的成本高效率地向受益者提供各種保障服務(wù)。醫(yī)保跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算屬于后者中的一項舉措。異地就醫(yī)直接結(jié)算的核心是保證這種醫(yī)療保障制度能夠及時地對異地就醫(yī)者實現(xiàn)它的保障功能、節(jié)省異地就醫(yī)者的就醫(yī)成本，從而提高醫(yī)療服務(wù)的可及性。只是，這樣的構(gòu)想如何才能順暢實現(xiàn)？

兩個基金池都面臨風險

國家醫(yī)療保障局成立前，人口流出地與流入地的醫(yī)保往往由不同的部門管理，由于兩地管理部門、政策和平臺的差異，導(dǎo)致信息難以有效地打通交流，這種碎片化的管理體制是以往醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算面臨的最主要障礙。國家醫(yī)保局的成立實現(xiàn)了國家層面上的醫(yī)保統(tǒng)一管理，“全國一盤棋”可以極大地節(jié)省各方“協(xié)調(diào)”所帶來的管理成本。并且，醫(yī)保局是全國居民基本醫(yī)療保險的單一購買者，擁有足夠強大的市場力量與醫(yī)療服務(wù)提供者協(xié)商，以保證醫(yī)療服務(wù)提供者與購買者協(xié)同地推行異地直接結(jié)算措施。但是，要實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算有一些問題仍需要充分關(guān)注。

異地就醫(yī)人口的流入地和流出地有各自的醫(yī)保基金“水池”，直接結(jié)算可能會使兩地基金都面臨新的風險。

一般而言，人群流動常見的情形是從社會經(jīng)濟發(fā)展水平相對較低的地方流向社會經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地方，即便是按流出地的補償方案實行，因為費用的基數(shù)更大，流出地的基金水池也必定要支付更高的費用，由此可能面臨基金超支的風險。針對這個問題，可以選擇的一個對策是將流出地分為不同的類別，經(jīng)過測算，針對各類分別制訂不同的補償方案。

對流入地而言，其醫(yī)保基金中沒有包括直接補償給外地就醫(yī)者的份額。如果直接使用流入地的醫(yī)保基金進行墊付，則可能會使流入地的醫(yī)保基金水池極不穩(wěn)定，從而影響到對當?shù)厥芤嫒巳旱谋Ｕ稀?/p>

解決這一問題至少有兩種選擇：第一是單獨拿出一筆經(jīng)費設(shè)立異地就醫(yī)直接結(jié)算基金用于異地結(jié)算費用的預(yù)先墊付。可以由流出地出資設(shè)立或由中央出資設(shè)立。實際上，異地就醫(yī)直接結(jié)算的費用最后還是由流出地的醫(yī)保基金來償付，所以建立這個基金只需要一次性的出資，它只起到一個臨時墊付的作用。需要指出，從長期運行來看，對于流入地的醫(yī)保基金“水池”、尤其是相關(guān)的定點醫(yī)療機構(gòu)來說，有沒有預(yù)付基金的保證，是能否確保異地直接結(jié)算有序而穩(wěn)定推行的一個重要因素。第二，建立充分有效的全國性直接結(jié)算平臺，它足以保證可以實時完成所有異地就醫(yī)直接結(jié)算。

“額外”管理成本應(yīng)合理分擔

對于流入地而言，醫(yī)保機構(gòu)不得不承擔流入人口就醫(yī)直接結(jié)算的各項“額外”服務(wù)工作，自然會增加管理成本。這些成本主要包括兩個方面：計算機管理信息系統(tǒng)的建立及維持和管理機構(gòu)中異地結(jié)算相關(guān)服務(wù)部分的分攤成本。

試按地級市統(tǒng)籌的模式初略設(shè)想：全國有300多個地級市，各自有自己的服務(wù)包和補償方案設(shè)計，相互之間也許有很大的差異，一個社會經(jīng)濟發(fā)達的人口流入地可能要面臨來自不同流出地、數(shù)量不確定的流入人口，要為他們提供醫(yī)療保障服務(wù)，準備充分而又不會閑置的管理資源，顯然不是一項輕松的任務(wù)。完成這一任務(wù)的管理成本由誰承擔？或如何在流出地、流入地及定點醫(yī)療機構(gòu)中分擔？這是一項需要研究并由管理機構(gòu)做出決策的議題。

建議尋找一項指標，按該項指標來計算分攤的成本，例如，按每年實際完成的異地結(jié)算人數(shù)。當然，這筆費用最終由誰來出也是一個需要研究的議題。

異地就醫(yī)直接結(jié)算尚在起步階段，實現(xiàn)完全意義上的直接結(jié)算，可能需要追加投入相當大的管理資源，因此，明確并合理分攤管理成本也是確保異地直接結(jié)算長期穩(wěn)定運行的一個不可忽視的重要因素。

對于任何一種保險，都有可能發(fā)生投保人利用自身的信息優(yōu)勢做出損害承保人利益的事情，其中最為嚴重的形式就是騙取保費。這就會直接沖擊到醫(yī)保的基金安全，使其偏離正常的消長軌道。

異地就醫(yī)直接結(jié)算的管理能力建設(shè)和資源投入的相當部分，就是要應(yīng)對這種情形，有效地防范道德危害，并且要建立起一種激勵機制，使流入地的醫(yī)保管理部門和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)有積極性高度重視并充分動員來做好防范工作。這里，一方面需要責任心，另一方面是技術(shù)性的規(guī)范與操作。

受益者和提供方需要配合

異地就醫(yī)直接結(jié)算的過程，也是一個醫(yī)保管理者、醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)保受益者協(xié)同互動的過程，因而受益者的認知和配合就是一個重要的因素。

經(jīng)驗表明，由于受益者缺乏對相關(guān)政策及操作過程的了解，異地直接結(jié)算無法完成，這項政策所希望的實現(xiàn)即時保障功能、降低就醫(yī)者成本的作用也就發(fā)揮不出來。因此，有關(guān)部門一定要采取各種有效的形式，反復(fù)向目標群體宣傳、講解政策，特別要以簡明的方式讓他們理解需要的信息和過程，從而能在操作直接結(jié)算時順暢配合。這是一項費時費力的工作，也需要相應(yīng)的管理資源支撐，否則難以落到實處。

當然，流入地的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是異地就醫(yī)直接結(jié)算環(huán)節(jié)中一個至關(guān)重要的節(jié)點，它的態(tài)度和行為對于結(jié)算工作的平穩(wěn)運行有決定性的影響，這需要醫(yī)療服務(wù)購買者（醫(yī)保局）與之協(xié)商，通過契約（合同或協(xié)議等）的形式予以規(guī)范。