從省內到跨省，急需信息“高速公路”

隨著居民收入水平的提高，對優質醫療資源的需求也越來越高，從而導致更多的參保患者轉診轉院異地就醫。從已有數據分析可知，轉診轉院產生的異地就醫占到了總數的一半以上。異地就醫現象的普遍化，推動了異地就醫直接結算的改革，然而，直接結算如何才能又快又安全？

從省內異地就醫到跨省異地就醫

異地就醫直接結算的實施是循序漸進的過程。2009年，人社部《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》提出“鼓勵異地就醫聯網直接結算”；2014年，人社部《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》提出“在實現省內異地就醫直接結算的基礎上，加快推動跨省異地就醫的直接結算”。到2016年，全國已有多個省份實現了省內異地就醫直接結算。

省內異地就醫直接結算的實現，為跨省異地就醫直接結算提供了良好的基礎。首先，各省已經建立了統一的結算信息系統，有些省份還借此實現了省內醫保目錄的統一、提高了統籌層次，這為跨省異地就醫直接結算打下了物質基礎，并為跨省結算平臺的建設提供了經驗。其次，省內異地就醫直接結算的實踐經驗表明，其并未對參?；颊叩木歪t地選擇帶來顯著影響，也未對各統籌區的醫保基金支出帶來不可控的壓力，這為跨省異地就醫直接結算的政策影響提供了參考性證據。

目前正在推進的跨省異地就醫直接結算的政策框架，可以用三句話來概括，即就醫地目錄、參保地報銷政策、就醫地管理。其中，就醫地目錄是指按照就醫地的藥品報銷目錄、診療項目目錄和服務設施標準進行費用認定；參保地報銷政策是指使用參保地的報銷比例進行報銷；就醫地管理是指異地就醫管理納入就醫地的醫保管理中。

在上述框架下，異地就醫直接結算的流程為：首先患者向參保地備案，而后到醫院就醫；就醫完畢后，按照就醫地目錄計算費用，信息同時傳輸至參保地醫保經辦機構；參保地根據信息，按照本地報銷比例計算出醫保支付費用和患者自付費用，并將信息傳回就醫地醫院，患者僅支付個人自付費用即可；患者的就醫和費用明細信息在5個工作日內傳回至參保地醫保經辦機構。在上述流程的背后是各地醫?；鸬那逅悖簠⒈５亟涋k機構按照兩個月的預付額預先支付給就醫地醫保經辦機構；就醫地醫保經辦機構根據當地政策向醫療機構支付患者費用。

外出就醫人數沒有明顯變化

通過省內就醫直接結算的實踐證明，直接結算對異地退休、異地居住和常駐異地工作人群的就醫分布并不產生實質性影響；理論上，對就醫分布產生影響的主要是轉診轉院的異地就醫患者。

筆者所在的課題組自跨省異地就醫直接結算工作開始實施起，就承擔了該項工作的評估課題，并持續至今。2017年，課題組在山西、吉林、河南、福建、北京、安徽、寧夏等?。▍^、市）進行了實地調研，并就直接結算對參?；颊摺⑨t療機構和醫?；鸬臐撛谟绊戇M行了評估。

結果顯示，直接結算為參?；颊吖澥〉膩砘貓箐N間接費用在人均2200元左右，極大地便利了異地就醫參?；颊撸?3%的醫院表示對就醫秩序沒有什么影響，25%的醫院表示有利于形成良好的就醫秩序；并未發現直接結算后外出就醫人次數有明顯變化。

基層直接結算更方便農民工

跨省異地就醫直接結算作為國務院的重大戰略部署，將得到持續、深入的推進。未來發展可從下面幾個層面來理解：

工作推進的層面。根據國務院常務會議的決定，要擴大直接結算范圍，把外出就業農民工和雙創人員納入，并接入基層醫療衛生機構。之所以有這樣的安排，主要是因為農民工是當前我國流動人口的主體，在1.7億外出就業農民工中，有2/3并未參加就業地的職工醫保，而是參加流出地的居民醫保。在這樣的情況下，他們迫切需要異地就醫直接結算。

農民工群體多數年輕力壯，健康狀況良好，他們的需要主要是門診服務。下一步，要積極把門診服務納入直接結算。國家醫療保障局已在一些地區試點門診納入直接結算，相信很快會有更大范圍的實施。另外，要將基層醫療衛生機構納入直接結算，不僅有助于門診服務的結算，也可以提高基層醫療衛生服務的可及性、助推分級診療。

提升醫保治理能力的層面。全國聯網直接結算，有助于實現就醫信息、醫保信息的標準化和透明化，從而提升醫保的監管能力。原來的醫保信息系統是地區分割的，信息標準不一、數據結構不一，各地的信息不僅難以交換，而且相互之間不能進行比較?？缡‘惖鼐歪t直接結算等于將構建一個跨省的、標準化的信息“高速公路”，以此為標準改造和升級各地區信息系統，將是提升醫保治理能力的重要途徑。

在深入推進醫改、特別是推進公立醫院改革的層面?？缡‘惖鼐歪t直接結算通過全國性的聯網和醫療服務信息的標準化建設，將構建全國性的、可比較的、標準化的醫療服務市場體系，有助于不同地區、不同類別醫療機構服務質量和服務效率的提升。