原發性三叉神經痛微血管減壓和伽瑪刀治療的臨床療效分析

方澤斌

【摘要】目的：比較微血管減壓術（MVD）和伽瑪刀（GKS）治療原發性三叉神經痛（PTN）的療效。方法：回顧性分析2014年3至2016年12月收治的原發性三叉神經痛患者91例，其中44例行微血管減壓術，47例行伽瑪刀治療。術后隨訪對比療效。結果：MVD組術后1周，1月，1年時疼痛累積緩解率分別為86.4%，90.9%，93.2%；GKS組分別為23.4%，53.2%，85.1%；其中術后1周及1月疼痛累積緩解率GKS組顯著低于MVD組（P<0.05），1年時無顯著性差異；1年復發率MVD組和GKS組分別為2.3%，4.3%，無顯著性差異；短期并發癥發生率MVD組18.2%，GKS組短期并發癥不明顯，長期并發癥發生率MVD組，GKS組分別為2.3%，8.5%，兩者無顯著性差異。

結論：對于可以耐受手術的患者，MVD是首選，但需承擔開顱代價；對于存在手術禁忌或年齡大的患者，GKS更易接受，但起效時間長。

【關鍵詞】 原發性三叉神經痛；微血管減壓術；伽瑪刀

【中圖分類號】R651

【文獻標志碼】

A【文章編號】1005-0019（2018）09-257-02

原發性三叉神經痛 （primary trigeminal neuralgia， PTN）是單側三叉神經一支或多支分布區短暫反復發作的閃電樣或針刺樣疼痛，可嚴重影響患者的生活質量。流行病學顯示年發病率約4～5/10萬人[1]。本文對我院一段時期內采用兩種方法治療PTN的患者進行隨訪，對比兩種手段的療效，為PTN的治療選擇提供更多依據。

1資料與方法

1.1 病例收集

通過病歷系統搜索浙江大學醫學院附屬第一醫院從2014年1月至2016年12月收治的符合納入標準的患者進行回顧性分析，患者一般信息詳見表一。

1.2 納入標準

病史6個月以上，以三叉神經感覺根分布區疼痛為最突出表現，呈反復發作性、局限性。術前所有病例都經過藥物治療3個月以上無效或復發，無手術及其他外科治療史，無多發性硬化。術前均行MRI檢查排除顱內占位。

1.3 治療方法

1.3.1 微血管減壓：經乙狀竇后入路，暴露三叉神經，找到壓迫神經的責任血管，分離動脈與神經根后，將Teflon棉墊或滌綸片墊于兩者之間。

1.3.2伽瑪刀治療：以三叉神經根入腦橋處為靶點，中心劑量80-85Gy，等劑量曲線50%，周邊劑量40-42.5Gy，控制腦干邊緣劑量小于15Gy。

1.4療效評估

根據Brisman[2]對PTN 的療效判斷標準。將治愈，顯效及有效定義為疼痛緩解。

1.5數據處理

所有數據均通過SPSS 19.0軟件進行處理。兩組病人性別，累計緩解率、并發癥發生率、復發率比較均采用卡方檢驗，患者年齡、病程對比采用t檢驗，P<0.05代表有顯著性差異。

2結果

2.1 術后疼痛緩解率

術后1周及1月疼痛累積緩解率GKS組顯著低于MVD（P<0.05），1年則無顯著性差異。詳見表二。

2.2術后1年復發率

MVD組和GKS組分別有1例和2例復發，復發率為2.3%，4.3%，兩者無顯著性差異（P>0.05）。

2.3 并發癥發生率

MVD組4例病人出現術后持續發熱，腰穿提示顱內感染，予抗感染、腰大池置管等措施后痊愈。一過性（<1月）面部麻木3例，聽力減退1例，自行緩解，短期并發癥發生率18.2%，隨訪1年時仍有1例面部麻木，1年長期并發癥發生率2.3%。

GKS組短期內并發癥不明顯，隨訪1年時有3例存在面部感覺異常或麻木，1例出現患側眼球干燥；1年長期并發癥發生率8.5%。

長期并發癥發生率兩者無顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

目前認為原發性三叉神經痛主要是由血管壓迫三叉神經引起，具體病理生理機制仍不明了。

原發性三叉神經痛的治療方法眾多，藥物治療通常被作為首選，對于藥物治療無效或無法耐受的患者，可采用外科干預，常用的外科治療方法分為微血管減壓術和毀損性手術，其中毀損性手術又可分為神經根切斷術、射頻熱凝術、球囊壓迫術、伽瑪刀治療等，本文主要討論微血管減壓術和伽瑪刀治療。

MVD在臨床上應用廣泛，不僅效果好，而且不易復發，術后并發癥少，是目前首選的外科治療方法。一項經典的研究顯示，MVD術后1年疼痛完全緩解率達91%，隨訪15年疼痛完全緩解率達73.4%[3]。MVD的常見并發癥有：腦脊液漏、聽力減退、周圍性面癱、面部麻木、唇角處皰疹及感染等，其發生率文獻報道差異較大，面部感覺異常發生率1-12.5%，聽力下降1-19%，關于遠期復發率，文獻報道在4-38%之間[3，4，5]。但是MVD存在麻醉和開顱風險，甚至有死亡的可能。

GKS相比MVD，有著安全，無創的特點，最近一篇文獻報道長期有效率達到91%[6]，但是GKS起效較慢，Maesawa等[7]認為對于治療劑量在60～90Gy者，達到50%疼痛緩解的時間為（2.0±0.05）個月。GKS治療PTN常見的并發癥有面部感覺異常、聽力下降、耳鳴等，發生率約為10-32.5%[6，8，9]。在治療劑量選擇上，加大劑量有利于疼痛緩解，但同時會增加并發癥發生率；劑量過小則會出現治療無效。我院伽瑪刀中心劑量為80～85Gy，靶點選擇三叉神經根入腦橋區（REZ），獲得了不錯的效果。

本文數據顯示GKS起效時間慢，但長期（1年）效果和MVD相仿；兩者的復發率和并發癥發生率都較文獻報道低，這可能與隨訪時間短有關，未來可以加入更長期的隨訪數據。

4結論

對于可以耐受手術的患者，MVD是首選，但需承擔開顱代價；對于存在手術禁忌或年齡大的患者，GKS更易接受，但起效時間長。

參考文獻

[1]Katusic S， et al. Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia， Rochester， Minnesota， 1945-1984. Ann Neurol 1990； 27（1）：89-95.

[2]Brisman R. Gamma knife surgery with a dose of 75 to 76.8 Gray for trigeminal neuralgia. J Neurosurg， 2004； 100（5）：848-854.

[3]Sindou M， et al. Microvascular. decompression for primary trigeminal neuralgia： long-term effectiveness and prognostic factors in a series of 362 consecutive patients with clear-cut neurovascular conflicts who underwent pure decompression. J Neurosurg.2007 Dec；107（6）：1144-53.

[4]Barker FG， et al. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med. 1996 Apr 25； 334（17）：1077-83.

[5]Tronnier VM， et al. Treatment of idiopathic trigeminal neuralgia： comparison of long-term outcome after radiofrequency rhizotomy and microvascular decompression. Neurosurgery. 2001 Jun； 48（6）：1261-7.

[6]Martínez Moreno NE， et al. Long-Term Outcomes in the Treatment of Classical Trigeminal Neuralgia by Gamma Knife Radiosurgery： A Retrospective Study in Patients With Minimum 2-Year Follow-up. Neurosurgery. 2016 Dec； 79（6）：879-888.

[7]Maesawa S， et al. Clinical outcomes after stereotactic radiosurgery for idiopathic trigeminal neuralgia. J Neurosurg.2001；94（1）：14-20

[8]Régis J， et al. Prospective controlled trial of gamma knife surgery for essential trigeminal neuralgia. J Neurosurg. 2006 Jun； 104（6）：913-24.

[9]Marshall K， et al. Predictive variables for the successful treatment of trigeminal neuralgia with gamma knife radiosurgery. Neurosurgery. 2012 Mar；70（3）：566-72.