陳曦 魏燕

【中圖分類號(hào)】

R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B【文章編號(hào)】1005-0019（2018）09-114-02

抵當(dāng)湯源自張仲景《傷寒論》，方由水蛭、虻蟲、桃仁、大黃組成，藥雖僅四味，然有飛之虻蟲、潛之水蛭、土中承載生化之桃仁、大黃，既有草木之品，又有血肉有情之靈，可謂是集活血化瘀、破血逐瘀中藥之大成的方子。

《本經(jīng)》記載，水蛭：咸。主逐惡血、淤血，月閉，破血瘕、積聚。人血瘀日久則難治，投輕藥無濟(jì)于事，峻藥又能傷未散之血。水蛭最喜食人之血，它的性情又遲緩善鉆善入，性遲則生血不傷，善入就堅(jiān)積易破，所以適于攻久積的淤血。虻蟲：苦、微寒。主逐淤血，破下血積、堅(jiān)痞、癥瘕，通利血脈及九竅。水蛭與虻蟲此二味常相聯(lián)用。正如古人云：“咸勝血，血蓄于下，勝血者必以咸為主；苦走血，血結(jié)不行，破血者，必以苦為助。”方中再加上祛瘀生新之桃仁、蕩滌之大黃，故抵當(dāng)湯不僅能逐瘀，尚能夠推陳出新。仝小林教授深諳仲景立方原旨，臨證用藥果敢，往往可獲桴鼓相應(yīng)之效，余有幸拜師跟診，頗有所得。

驗(yàn)案舉例：

患者，女，38歲。該患大約在3年前左右開始出現(xiàn)月經(jīng)量少色黑，每次行經(jīng)僅1天，曾口服活血化瘀中藥（通竅活血湯加減），此后經(jīng)量有所增加，每次月經(jīng)持續(xù)3-5天，經(jīng)量仍偏少，經(jīng)血色深，有大量血塊。經(jīng)前乳房脹痛明顯。身體疲乏，煩躁易怒，脫發(fā)明顯，面色晦暗黧黑，口唇色暗黑，舌暗紅，舌下脈絡(luò)怒張、迂曲延長，苔黃膩，脈沉。仝教授診后曰：“經(jīng)云‘血蓄于上則喜忘，血蓄于下則如狂，此瘀血不去，新血不生也，今現(xiàn)營血無以充養(yǎng)之證，久之必致癥積。”遂投以抵當(dāng)湯加味：炒虻蟲6g、炒水蛭6g、桃仁15g、大黃9g，加丹皮9g、白芍6g。服用5付后患者出現(xiàn)明顯腹瀉，遂停服抵當(dāng)湯，因論中說“不下更服”，既已瀉下，故停服。囑患者每日口服三七粉5g，早晚分服，月經(jīng)期間不間斷。20天時(shí)患者月經(jīng)血塊較前明顯減少，經(jīng)量正常，經(jīng)血色鮮紅。繼服三七粉同前，連續(xù)觀察三個(gè)月經(jīng)周期，期間偶有血塊，經(jīng)色及經(jīng)量正常，經(jīng)前乳房脹痛消失，無疲乏感，無明顯脫發(fā)，面色及口唇逐漸轉(zhuǎn)紅潤，舌下脈絡(luò)明顯改善，脈不浮不沉，和緩有力。

仝教授指出：“前醫(yī)以通竅活血湯治之，其效甚微，蓋抵當(dāng)湯中水蛭、虻蟲食血去瘀之力，倍于他藥，瘀結(jié)日久，其血難動(dòng)者，不投峻藥無以破固結(jié)之勢(shì)也。”仝教授常將抵當(dāng)湯用于婦女之月經(jīng)病如痛經(jīng)、閉月，及子宮肌瘤等屬瘀血久結(jié)者，收效甚佳。

此外，仝小林教授還將抵當(dāng)湯加減廣泛地應(yīng)用于糖尿病及其并發(fā)癥的治療中。仝教授研究糖尿病20余年，總結(jié)出郁、熱、虛、損是糖尿病發(fā)展的四個(gè)階段，脈損和絡(luò)損是糖尿病的最終歸宿，也是諸多并發(fā)癥的根源，但是活血化瘀通絡(luò)之法并不僅僅局限于疾病后期--損的階段，而是強(qiáng)調(diào)早期治絡(luò)、全程通絡(luò)，這是防治糖尿病并發(fā)癥的重要途徑之一[1]。現(xiàn)代研究表明，糖尿病可引起心、腦、肢體動(dòng)脈等大血管和腎臟、視網(wǎng)膜等微小血管的損害，這正是要早期治絡(luò)、全程通絡(luò)的明證。因此在糖尿病的各個(gè)階段，只要表現(xiàn)出舌質(zhì)紫暗、或舌有瘀點(diǎn)瘀斑、或脈澀、或其他瘀血征象，均可辨證應(yīng)用抵當(dāng)湯來治療。

驗(yàn)案舉例：

患者，男，53歲。該患于8年前因眼底出血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖為14mmol/L左右，診斷為2型糖尿病，予胰島素治療，此后空腹血糖控制在6-7mmol/L。刻下癥：胃脹，多汗，眠差多夢(mèng)易醒，雙眼易流淚，雙側(cè)無名指及小指夜間麻木，便干，味臭穢，2～3日1行，尿中多泡沫。舌暗，苔厚偏黃，脈沉略數(shù)。FBG 698mmol/L；TG 206mmol/L；BUN 1293mmol/L；Cr 1439umol/L；尿蛋白 ++。處方：黃芪30g、生大黃6g、水蛭粉3g、丹參15g、黃連9g、知母30g、茵陳15g、紅曲3g、生姜3片。服28劑后，患者自述足底涼，其余癥狀明顯改善，復(fù)查腎功無明顯變化，上方去紅曲，加桂枝15g，繼服35付，足底涼消失，HbAlc 58%，BUN 115mmol/L；Cr 1198umol/L；尿蛋白 +-。

糖尿病腎病是糖尿病的常見并發(fā)癥，以虛、瘀、濁為核心病機(jī)[2]。虛，即本虛，雖有氣血陰陽的不同，總以氣虛為核心，故補(bǔ)虛應(yīng)以補(bǔ)氣為首要任務(wù)，以黃芪為主藥。瘀和濁即為標(biāo)實(shí)，也就是絡(luò)脈瘀滯和濁毒內(nèi)蘊(yùn)，并且絡(luò)脈瘀滯貫穿于糖尿病腎病的全過程，所以在本病的治療過程中始終要重視活血通絡(luò)之法，仝教授臨證時(shí)常常獨(dú)取抵當(dāng)湯方中大黃、水蛭，此兩味藥是仝教授在糖尿病及其并發(fā)癥治療中的治絡(luò)之主藥。兩藥配伍，化瘀排毒，膠痼有形之邪先被瓦解，后借大黃之力排出，一通一排，使邪有出路[3]。本例患者即以黃芪、水蛭、大黃為主藥進(jìn)行加減，獲得了較好的療效。

仝教授強(qiáng)調(diào)活血通絡(luò)之法要貫穿于糖尿病腎病治療的全過程，這與唐容川在《血證論》中強(qiáng)調(diào)的“一切不治之癥，總由不善祛瘀之故”頗為相通。然臨證具體應(yīng)用時(shí)又靈活化裁，根據(jù)病情的不同階段、絡(luò)脈瘀滯的不同程度來加減大黃、水蛭的用量，至疾病后期絡(luò)閉、絡(luò)損階段，大黃可用至30g，水蛭可用至15g，以求其量宏力專[4]。臨證時(shí)尚須謹(jǐn)守病機(jī)，辨證加減，配合其他藥物[2]，如氣機(jī)郁滯為主的，則加川芎、元胡、枳殼等以行氣活血；后期絡(luò)脈閉塞，血行不通者，則配合三棱、莪術(shù)等破血逐瘀。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，“ 初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”體現(xiàn)了絡(luò)病的形成是一個(gè)從氣到血的發(fā)展過程，因此用藥上也要切合病機(jī)，才能收獲良效。

參考文獻(xiàn)

[1]仝小林. 糖絡(luò)雜病論[M]. 北京： 科學(xué)出版社，2011： 36-37

[2]仝小林，周強(qiáng)，趙林華，等. 糖尿病腎病的中醫(yī)辨治經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2014，29 （1）：144-146

[3]顧成娟，何莉莎，王涵. 仝小林教授運(yùn)用水蛭經(jīng)驗(yàn)[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥，2017，10（5）：579-580

[4]仝小林，劉文科，翟翌，等. 經(jīng)方本源劑量在2型糖尿病治療中的應(yīng)用. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2008，3（12）：695-698