一例高氨血癥患兒進行腹膜透析的護理體會

宋貴華

【中圖分類號】R4735【文獻標志碼】B【文章編號】1005-0019（2018）09-009-01新生兒腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，通過彌散和滲透原理，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)過彌散和滲透作用進入腹腔，達到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物的目的。我科于2018年03月收治一例高氨血癥患兒，通過腹膜透析后患兒血氨降至正常范圍，現(xiàn)將護理要點報告如下：

病例資料： 患兒，女，4天，G1P1，因“吃奶、反應差7小時”于2018310以“新生兒敗血癥？先天性遺傳代謝病？新生兒高膽紅素血癥”收入院.入院時查體：T362℃，P136次/分，R62次/分，WT265kg。營養(yǎng)發(fā)育欠佳，反應差，刺激不哭。皮膚干燥，全身皮膚蒼黃，肢端稍涼，前臂毛細血管充盈3秒。呼吸急促，欠規(guī)整，三凹征陽性。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心音有力，心率136次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝肋下20cm， 張力低下，原始反射未引出 ， 入院后立即予吸氧、生理鹽水擴容，后給與NCPAP輔助呼吸（FiO2 31%，PEEP 5cmH2O）急查血氣分析：PH 735，PCO2 11mmHg，P02 122mmHg，BE -165mmol/L，HCO3- 61mmol/L，Lac 12mmol/L，急查Cr480umol/L、BUN414mmol/L ，急查肝功：ALT 330U/L TP 589g/L，ALB 374g/L，TB 2160umol/L，DB 5umol/L，IDB 211umol/L，急查血漿氨4908umol/L，急查血RT+CRP：大致正常，患兒存在嚴重酸中毒、高氨血癥，考慮遺傳代謝病可能，給予禁食、胃腸減壓（310-315），并多次予碳酸氫鈉泵入糾酸，312患兒抽搐1次，查血氨進行性升高（ 12154umol/L ），予腹膜透析，并給予對癥支持治療，313急查血氨降至1851umol/L ，315血遺傳代謝病結(jié)果提示甲基丙二酸血癥或丙酸血癥，予口服甲基丙二酸專用奶粉口服，同時予維生素B12肌肉注射（1mg qd）、口服左卡尼丁（90mg q8h）治療 ，320患兒好轉(zhuǎn)出院。出院情況：患兒體溫正常，呼吸尚平穩(wěn)，甲基丙二酸血癥專用奶粉35ml/3h，吸吮力可，無嘔吐，無腹脹，血漿氨降至252umol/L囑患兒家屬定期進行復診。

護理：1環(huán)境：將患兒放于暖箱中，根據(jù)患兒的胎齡，天數(shù)，以及實際的體重設(shè)置合適的溫濕度，有利于觀察患兒的病情變化，利于患兒的生長發(fā)育.2呼吸管理： 患兒入院時出現(xiàn)呼吸困難的表現(xiàn)，首先給于患兒低流量吸氧，吸氧時要用空氧混合儀，能夠準確地設(shè)定氧濃度，后給予患兒NCPAP輔助通氣，CPAP呼吸機要保持管道的密閉性，正確連接管道后再調(diào)節(jié)PEEP，一般在3-6cmH2O ，氧濃度要根據(jù)患兒的實際情況以及血氣分析結(jié)果去調(diào)節(jié)，一般氧濃度要在21%-60%，保持患兒呼吸道通暢，定時翻身，扣背，及時清除呼吸道分泌物，觀察痰液的顏色，性質(zhì)和量。3腹膜透析管的護理：腹膜透析管的使用和維護是非常重要的，首先腹膜透析管要給與妥善固定以防脫管，其次要保持管路的通暢。選擇合適的穿刺針，一般有三個型號：18G、20G、22G，中心靜脈導管：7Fr，在臍與髂前上棘連線中外1/3交界運用Seldinger技術(shù)，進針方向指向盆腔最低點負壓進針。置入導管深度為臍至恥骨聯(lián)合的直線距離加1～2 cm。置管盡量接近腹腔膀胱直腸窩/子宮直腸窩。（1）置管后用耐濕，粘度較強的敷貼，采用高舉平臺法，每班要嚴格交接腹膜透析管置入的長度，觀察外露的刻度，以防發(fā)生脫管，腹膜透析管周圍有出血和液體滲漏時要給予及時清理，可以在透析管的下方放置無菌棉球或是無菌紗布及時吸取滲漏的液體，以防發(fā)生脫管。（2）由于腸管壓迫堵塞 ，血凝塊或纖維蛋白凝固堵塞 ，網(wǎng)膜包裹 ，腹腔內(nèi)腸管粘連 以及導管扭曲易出現(xiàn)透析管阻塞，會出現(xiàn)導管周圍滲液，腹壁或會陰水腫的情況，可給予按摩患兒腹部，灌腸刺激腸蠕動，肝素或尿激酶沖管等，如果經(jīng)X線確診導管移位后應該給與重新置管再進行透析。（3）透析時監(jiān)測液體出入量，用輸液泵控制輸液的量和速度，一般按3在開始透析時盡量放慢透析液的速度，引流結(jié)束時適當保留部分透析液在腹腔內(nèi)，輸注按30ml/kg體重，設(shè)置好泵入的總量以及速度，按泵入半小時，留置液體半小時，再放液體半小時。（4）用加溫裝置使透析液維持在370-375℃，以免輸注大量液體引起患兒低體溫的發(fā)生（5）在進行各種操作時要嚴格無菌操作。保持傷口的清潔干燥，腹膜管出口及切口應該無菌輔料覆蓋，定時更換。4病情觀察 （1）注意觀察患兒呼吸循環(huán)情況，監(jiān)測患兒生命體征，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。（2）遵醫(yī)囑監(jiān)測患兒血糖，血壓，血氣，生化。（3）觀察引流液的顏色性質(zhì)和量，有性狀改變時及時送檢。（4）準確記錄出入量，定期測量患兒體重。5掌握停止腹膜透析的時機：循環(huán)穩(wěn)定，沒有水中毒。尿量大于2ml/kgh，BUN﹤9mmol/L，Cr ﹤80mmol/L，水、酸堿平衡、電解質(zhì)正常，尿比重在正常范圍 。6導尿管的護理：選擇合適的導尿管，對于新生兒一般選擇6號的導尿管，進行導尿前患兒安置舒適和合適的體位，導尿管要充分的潤滑，新生兒的尿道口比較狹小，不易插入，要嚴格無菌操作，以防發(fā)生相關(guān)感染，要觀察尿液的顏色，性質(zhì)和量，如果有異常要及時通知醫(yī)生給與相關(guān)的處理。7皮膚的管理：（1）患兒自主活動很少，對與患兒長期受壓部位要給予墊水袋減輕局部受壓，定時更換患兒的體位。（2）在撕取各種膠布時要充分用油浸濕，再去除膠布 （3 ）進行各種操作時動作輕柔，避免皮膚的摩擦，保持床單位的清潔干燥。（4）對于透析管周圍的皮膚下方線給與液體敷料外噴，上方給與粘貼水膠體輔料保護。8輸液的管理 （1）遵醫(yī)囑輸入液體，嚴格掌握輸入液體的量，速度等。（2）出現(xiàn)液體外滲時及時拔出留置針，并給與正確的處理。9 嚴密觀察患兒腹膜透析的并發(fā)癥，如果皮膚和隧道口有膿性分泌物，周圍皮膚有明顯的紅腫觸痛可能出現(xiàn)皮膚出口和隧道感染，如果透析液變渾濁可能出現(xiàn)腹膜炎，患兒還易出現(xiàn)丟失綜合癥 ，糖及脂類代謝紊亂（高血糖，高脂血癥） ，腹部疝氣（腹腔內(nèi)壓力增高，腹壁薄弱處形成疝） ，腹透液滲透腹膜超濾功能下降，出血 ，滲漏 ，堵塞：透析過程中最常見的并發(fā)癥。移位（主要表現(xiàn)為入液順暢流出受阻，腹部平片可確，疼痛（灌注液速度過快，引流結(jié)束時的抽吸，透析液溫度過高過低，高糖滲透，PH過低等） ，呼吸功能不全（腹腔壓力增高，膈肌上抬，進一步壓迫肺組織） ，胸腔積液，水電解質(zhì)紊亂，高血糖等并發(fā)癥，出現(xiàn)異常情況要及時通知醫(yī)生，給與相應的處理措施。

護理體會

1由于新生兒單位體重的腹膜面積相對較大，腹膜透析對血流動力學影響小，不需要全身抗凝、超濾水分效果好、設(shè)備和操作簡單以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，比血液透析更適合新生兒。

2加強對新生兒腹膜透析的管理，注意患兒透析護理，研究適合新生兒的透析方案和護理方案，將有利于迅速減輕高氨血癥患兒血氨水平，降低血氨過高造成的不可逆的神經(jīng)損傷，以及死亡，減少并發(fā)癥，對減輕患兒及家庭的痛苦有重要意義。