鼻內鏡下腺樣體低溫等離子消融術和動力切割術的療效分析

黃麗芳 黃合銀 梁仕才 李俊浩 岳耀光 蒙周君 鄧斯敏

廣東省東莞市橫瀝醫院耳鼻喉科，廣東東莞 523000

扁桃體肥大、腺樣體肥大都是兒童多發疾病，病情嚴重時可能導致兒童出現阻塞性睡眠呼吸障礙，影響兒童正常發育[1]，出現腺樣體面容，同時易并發分泌型中耳炎，如果伴發的分泌型中耳炎長期沒有得到治愈，可能會降低患兒聽力水平[2-3]。臨床針對腺樣體多采取手術方法切除，具體的手術方式有多種，傳統腺樣體刮除術因采取間接喉鏡或盲視操作，導致病灶部位觀察不充分，引起腺樣體組織切除不凈，致使術后復發率較高，且并發癥較多，故其臨床推廣受到限制。近年來，隨著醫療技術的進步，低溫等離子消融術（TCRF）與動力切割術已廣泛應用于臨床切除腺樣體。本研究具體對照2014年1月～2017年12月我院58例患兒接受鼻內鏡下腺樣體低溫等離子消融術和動力切割術治療的不同效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究起止時間為2014年1月～2017年12月，共選取我院58例兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征參與研究。58例病例中，年齡3～12歲，發病時程約0.5～5年，平均（2.75±2.25）年，采取隨機分組，其中20例入動力組，包括13例男以及7例女；腺樣體肥大程度：中度肥大患兒12例，重度肥大患兒8例。另外38例入消融組，包括22例男以及16例女；腺樣體肥大程度：中度肥大患兒26例，重度肥大患兒12例。兩組各項一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表2 兩組手術前后生活質量比較（± s，分）

表2 兩組手術前后生活質量比較（± s，分）

注：與本組治療前比較，&P＜0.05

組別 時間 睡眠障礙問題 身體狀況問題 情緒不適問題 白天功能狀態 對監護人的影響 總分動力組（n=20） 治療前 5.26±1.13 5.17±1.07 5.35±1.25 6.30±1.48 5.96±1.42 27.64±5.39治療后 3.06±0.75& 3.20±0.42& 3.16±0.48& 3.30±0.39& 3.47±0.84& 15.36±2.71&t 3.1258 3.0621 3.5492 4.0210 3.1275 6.5297 P 0.0010 0.0130 0.0001 0.0100 0.0012 0.0010消融組（n=38） 治療前 5.32±1.16 5.26±1.02 5.41±1.39 6.12±1.35 6.02±1.38 27.89±6.30治療后 3.09±0.52& 3.16±0.30& 3.21±0.37& 3.42±0.84& 3.35±0.39& 15.09±2.16&t 3.2671 3.2049 4.0214 4.3022 4.5691 7.5116 P 0.0030 0.0002 0.0000 0.0000 0.0200 0.0100 t/P組間治療前比較t/P組間治療后比較0.2238/0.5218 0.5022/0.6337 0.0824/0.1207 1.0362/0.0982 1.0025/0.1749 0.6394/0.3418 5.2618/0.0015 5.3482/0.0139 6.3207/0.0012 5.8219/0.0428 4.7149/0.0108 5.3319/0.0362

1.2 術前監測及檢查

PTT睡眠監測：手術開始前借助 Alice5 LE睡眠診斷系統對全部患兒的睡眠狀況實施監測。具體參數有脈搏振動波、血氧飽和度、鼾聲、心電、微覺醒、口鼻氣流。

電子鼻咽鏡檢查：可見鼻咽頂后壁分葉狀淋巴組織，可見5～6條深縱槽，槽中偶爾可見膿液或碎屑；若腺樣體較大，可占滿鼻咽部并阻塞后鼻孔。

電子鼻咽鏡檢查結果判斷：阻塞后鼻孔＜1/2為輕度；阻塞后鼻孔1/2～2/3之間為中度；阻塞后鼻孔＞2/3之間為重度。

1.3 手術治療

鼻內鏡下腺樣體低溫等離子消融術：首先對患兒實施全身麻醉處理，針對伴有扁桃體肥大的患兒先將扁桃體切除，選擇導尿管對患兒軟腭進行牽拉，將鼻咽部完全顯露出來。選擇70°鼻內鏡進行引導，借助用SM-D380C型射頻等離子體手術系統將肥大的腺樣體切除，電凝能量設置為7，切割能量設置為7。從腺樣體下緣切除向鼻咽頂進行消融，消融每次持續3～4s左右，消融組織結束后吸除，每次凝血3 ～ 4s，刀頭保證和出血點緊密接觸。目測吸引器內的出血量，即為腺樣體出血量。

鼻內鏡下腺樣體動力切割術：首先對患兒實施全身麻醉處理，針對伴同游扁桃體肥大的患兒首先實施扁桃體切除處理。選擇導尿管對患兒軟腭進行牽拉，將鼻咽部完全顯露出來。選擇70°鼻內鏡進行引導，通過美敦力鼻動力系統將肥大的腺樣體組織切除，使后鼻孔完全暴露出來。測量術后吸引器內的出血量以確定腺樣體出血量，即術后吸引器收集液體總量與術中沖洗生理鹽水量之差。

1.4 觀察指標

記錄比較兩組患兒手術時間以及手術出血量；評價兩組手術前以及手術后的生活質量，利用OSA-18量表進行評價[4]，評價內容包括對患兒監護人的影響程度、睡眠障礙問題、情緒不適問題、身體狀況問題、白天功能狀態，每個問題按照出現頻率進行等級劃分，完全沒有記1分，基本沒有記為2分，很少出現記為3分，部分時候出現記為4分，大部分時候有記為5分，絕大多數時候有記為6分，持續存在記為7分，每項得分之和為總積分，得分越高，表明患兒生活質量越差。根據最終得分計算患兒生活質量受影響程度，輕度影響為不足60分，中度影響為60～80分，重度影響為超過80分。

1.5 統計學處理

采用統計學軟件SPSS22.0對數據進行統計分析，計量資料（生活質量評分結果、手術時間以及手術出血量）以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料（生活質量受影響程度）以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間及手術出血量

動力組手術時間長于消融組，手術出血量多于消融組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術時間及手術出血量比較（± s）

表1 兩組手術時間及手術出血量比較（± s）

組別 n 手術時間（min） 手術出血量（mL）動力組 20 12.50±2.50 20.16±5.31消融組 38 7.50±2.50 1.50±0.50 t 6.3218 18.4521 P 0.0002 0.0000

2.2 生活質量評分

治療前動力組和消融組生活質量OSA-18評分中各項指標評分結果以及總分結果差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組各項指標評分結果以及總分結果均有下降，與組內治療前比較差異明顯，P＜0.05，治療后組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表3 兩組治療后生活質量受影響程度比較[n（%）]

2.3 生活質量受影響程度

動力組和消融組治療后生活質量受影響輕度比例明顯高于組內中度以及重度比例（P＜0.05），兩組之間輕、中、重度比例比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

兒童睡眠呼吸暫停低通氣綜合征出現的主要原因是由于扁桃體肥大以及腺樣體肥大，這一癥狀會對患兒的生長發育形成一定程度的影響[5]。腺樣體出現肥大改變后會導致后鼻孔阻塞，對鼻腔的引流以及通氣形成影響，還會對咽鼓管鼻咽部開口形成壓迫，使得出現分泌性中耳炎[6]，出現腺樣體面容。一般如果是扁桃體肥大導致的中重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，或者是腺樣體肥大而出現的分泌性中耳炎，臨床都認為可以實施手術切除治療[7]。以往多利用腺樣體刮匙刮除肥大的腺樣體，手術無法在直接觀察下完成，手術結束后會出現腺樣體殘留，甚至可能出現復發，對咽部黏膜、咽鼓管圓枕、椎前筋膜形成損傷[8]。

針對這類患兒的治療中應用鼻內鏡實現了手術的微創性，借助70°鼻內鏡能夠將腺樣體完全顯示出來，獲得清晰視野，針對較大的腺樣體組織，尤其針對突入至后鼻孔的腺樣體組織，能夠保證清晰的顯示[9]。臨床切除腺樣體的方法有多種，其中本研究應用的低溫等離子以及鼻動力切割是比較常見的兩種[10]。其中低溫等離子消融手術系統通過雙極射頻形成的能力進行利用，將生理鹽水視作遞質于射頻頭和靶組織間形成等離子場，經電壓梯度的作用，等離子體中的帶電粒子速度會明顯增加，得到充足能量，從而打開組織細胞的分子鍵，使細胞在40～70℃的溫度條件下發生裂解，成為簡單的氧化物以及化合物，實現組織消融[11-12]。另外鼻動力切割器使經高速旋轉的刀頭機械地切除腺樣體，這一方法可以將肥大的腺樣體組織完整、快速的切除，能夠防止腺樣體周圍組織受損，還能夠避免咽喉管受損[13-14]。

本研究結果顯示消融組手術時間為（7.50±2.50）min，手術出血量為（1.50±0.50）mL，均優于動力組（12.50±2.50）min、（20.16±5.31）mL，P＜0.05。由此可知雖然腺樣體肥大組織應用鼻動力切割手術切除能夠實現迅速操作，特別針對肥大嚴重的腺樣體的處理，能夠將手術時間明顯縮短，不過這一術式進行肥大腺樣體切除時，會增加手術出血，同時切除后必須通過紗條或者棉球進行壓迫以達到止血效果，必要時還需要實施電凝止血，所以手術時間會明顯延長[15]。另外本研究結果顯示兩組治療后生活質量以及生活質量受影響程度差異均無統計學意義（P＞0.05），證實兩種術式對于改善患兒生活質量均有明顯價值。類似研究顯示，腺樣體肥大患兒采用鼻口聯合動力系統腺樣體吸割術治療，病灶切除更加完全，術后并發癥明顯減少。另外還有研究顯示，慢性鼻竇炎患兒伴AH應用動力切割術治療總有效率可達93.3%，腺樣體殘留少，治愈率高。本研究結果與之均存在一致性。

綜上所述，鼻內鏡下腺樣體低溫等離子消融術和動力切割術臨床應用均能改善患兒生活質量，相較之下鼻內鏡下腺樣體低溫等離子消融術能夠減少術中出血，縮短手術時間，更有推廣價值。