新劑型腹透液在腹膜透析不充分患者中的應用

龔樂為 陳進忠 蘇麗娟 梁少平 竇獻蕊

南方醫科大學順德醫院 （順德區第一人民醫院）腎內科，廣東佛山 528300

近年來，在慢性腎衰竭的患者中，選擇腹膜透析的患者在不斷增多，全球腹膜透析患者每年增加8%[1]。隨著透析齡的增加，部分患者存在透析不充分的問題，如毒素蓄積癥狀、血壓控制差、水腫、電解質失調、貧血、溶質清除不足等[2-4]，嚴重影響到患者的生活質量及壽命。如何盡可能在不增加經濟、社會、家庭負擔的情況下提高透析充分性，改善患者的生活質量是目前腹膜透析亟待解決的問題。2.5L/袋的腹透液是近期國內生產的新劑型，其對腹膜透析不充分患者的效果如何，國內外尚未有相關文獻報道。因此，本研究擬對腹膜透析不充分患者應用2.5L/袋的腹透液治療，觀察其是否可提高透析充分性，改善患者的生活質量等。

表2 更改透析方案前后患者各指標比較

1 資料與方法

1.1 研究對象及方法

選擇在南方醫科大學順德醫院腹透中心長期維持性腹膜透析患者，腹膜透析齡均大于1年，篩選出腹膜透析不充分患者，腹膜透析不充分標準定義為：腹膜透析尿素清除指數（Kt/V）＜1.7。共納入透析不充分患者20例。排除合并感染、腫瘤、腹透導管功能障礙等。所有患者均在知情自愿的基礎上，改用華仁公司推出的新劑型2.5L/袋腹透液，每天換液4次。

1.2 標本采集和處理

收集患者更改腹膜透析方案前及更改腹膜透析方案3個月后的各項指標。包括患者年齡、性別、身高、血壓，記錄患者水腫、腹脹、瘙癢24h尿量、每日腹透液總量、腹透超濾量、體重等指標。全部研究對象均于晨起空腹采集肘靜脈血8mL，分裝入抗凝試管及不抗凝試管各4mL，抗凝試管即送檢行血常規檢測。不抗凝試管血液3500rpm離心10min分離血清，置-70℃冰箱保存備檢，計算Kt/V時，提前1d收集24h透析液及記錄24h透出液總量，取部分透出液行尿素氮濃度檢測及當日取血送檢血清尿素氮。

1.3 檢測方法

1.3.1 采用自動生化分析儀檢測血清肌酐（Scr）、腹透液尿素氮、血清尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）、鉀（K）、鈣（Ca）、磷（P）等，全段甲狀旁腺激素（iPTH）采用化學發光法檢測。計算校正血鈣（mmol/L）=測定血鈣（mmol/L）+［40-血白蛋白（g/L）］×0.025。

1.3.2 計算腹膜透析患者Kt/V 腹膜Kt/V=[（24h透析液排出量×腹透液BUN/血BUN）×每周透析天數 ]/[體重 ×0.6（男）或 0.55（女）]。K：尿素的清除率 t：透析時間（以周表示）；V：尿素分布容積（體重×固定常數）（固定常數：男性60%，女性55%）。

1.4 統計學處理

使用SPSS19.0統計軟件進行統計描述及統計比較，符合正態分布計量資料用（±s）表示，非正態分布的計量資料使用M（1/4，3/4)表示。計數資料使用頻率或百分比表示。計量資料用配對t檢驗及非參數檢驗，計數資料應用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

20例隨訪病例中，男17例，女3例，年齡28～77歲，平均年齡（48±14.6）歲，原發病為慢性腎小球腎炎為14例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病2例，所有患者24h尿量少于100mL，均隨訪至3個月。

2.2 更改新劑型透析方案前及3個月后水腫、皮膚瘙癢情況的變化

在傳統方案中的20例腹膜透析患者，11例存在水腫，8例存在皮膚瘙癢，應用新劑型透析方案3個月后，水腫及皮膚瘙癢的人數明顯減少，其中水腫5例，皮膚瘙癢3例，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 更改透析方案前后患者水腫、瘙癢情況比較[n（%）]

2.3 更改新劑型透析方案前及3個月后各指標變化

20例透析不充分患者在使用新劑型透析方案3個月后的收縮壓、舒張壓、體重、超濾量、RBC、Hb、ALB、BUN、K、校正鈣、iPTH與傳統方案比較差異無統計學意義（P＞0.05）。使用新劑型透析方案3個月后Kt/V值較使用前明顯升高，每日腹透總劑量較前升高，而血肌酐及血P較更改新劑型透析方案前明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

腹膜透析由于有著治療費用低、操作簡便、可居家透析等優點，以及其媲美血液透析質量及效果等特點，因此，對提高患者的生存質量、使患者靈活就業、緩解醫院工作壓力起到積極的作用，已有文獻報道在亞洲國家可作為首先考慮的治療方式，在我國有較大的發展空間[5-6]。目前標準的持續非臨床腹膜透析（CAPD）方案是每個透析周期灌入適宜透析濃度的透析液2L，留置一定時間后引流，再開始下一腹膜透析周期，每天換透析液4次[7]。雖然大部分患者采用標準的CAPD（每日8L）可達到充分透析，但仍有部分患者由于各種原因如低轉運腹膜特性、導管問題及肥胖等，存在透析不充分的各種表現，如納差、惡心、疲乏、皮膚瘙癢、水腫、血壓控制不良、電解質失衡，貧血等[2，8-9]，嚴重影響到患者的生活質量及壽命。特別是肥胖患者，由于體表面積過大，常規腹膜透析劑量更易致腹膜不充分。已有研究表明亞洲肥胖腹膜透析患者（BMI=25 ～29.9kg/m2)與全因死亡率及心血管死亡率升高密切相關[10]。

研究表明，提高透析充分性可改善尿毒癥狀，增進食欲，進而改善患者的營養狀況[4，11]，從而改善患者長期預后。目前常見提高透析充分性的透析方法主要有[12]：增加透析總劑量；增加水分的清除，采用自動化透析（APD）、使用高糖透析液（2.5%、4.25%）、聯合血液透析治療或轉為血液透析治療。但若使用2L腹透液增加交換次數以增加透析劑量，會使患者換液操作時間延長、次數增多，導致依從性差，易致腹膜炎，增加經濟負擔。而APD由于價格昂貴目前尚不能普及，長期使用高糖透析液會影響患者腹膜功能，影響后續治療。腹透透析不充分時患者的并發癥增多，醫療費用增加會使社會、家庭以及患者本人難以承受。而采用適當增加透析總劑量但不增加透析次數、時間的方法在臨床上較其他方案經濟實用，可行性高。因此，本課題中我們采用了2.5L/袋腹膜透析液進行研究，其雖然增加了透析的總劑量，但患者依從性好，且并沒有相應增加患者的經濟負擔。

在本研究中，我們以Kt/V（尿素清除指數）表示透析充分性。20例透析不充分的腹膜透析患者更改其腹透方案為2.5L/袋*4袋/d，隨訪3個月后復查各項指標。結果發現，與傳統方案相比，更換新劑型方案后，患者Kt/V較更改前顯著提高，但Kt/V本身只代表小分子物質的清除，而腹透液中的中、大分子由于技術原因目前臨床上未能常規監測，故Kt/V代替透析充分性有著一定的局限性。另外，在本研究中，我們還可觀察到其他小分子物質如血肌酐、血磷較更改方案前明顯降低，因此，結合本研究得到的結果，我們認為新劑型腹透液對小分子物質有較好的清除率。

鈣磷代謝紊亂是影響終末期腎衰竭患者生存質量和生存率的獨立危險因素，血磷每升高0.3mmol/L，死亡風險增加6%[13]，而當血鈣升高至2.41mmol/L以上時，死亡風險增加10%以上[14]。本研究使用的傳統腹膜透析液含鈣濃度為1.25mmol/L，新劑型腹膜透析液含鈣濃度為1.75mmol/L，盡管新劑型腹膜透析液離子鈣濃度較高，但我們的結果顯示更換新劑型透析液后并未觀察到血鈣較更換前升高，表明在本研究中新劑型腹透液對血鈣沒有明顯的影響，但其對血管鈣化的影響需要進一步的研究。另外，既往有研究表明，高鈣血癥和（或)高磷血癥的PD患者在低鈣透析液時，可增加碳酸鈣的用量，有助于降低血磷水平，減輕對iPTH的抑制，為鈣劑的使用和更好地降磷提供了更大的治療空間[15]。而本研究使用了新型腹透液的患者，其血磷較更換前進一步下降，并且血鈣及iPTH并未見升高，表明新劑型透析液可能是尿毒癥患者慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）治療的新選擇。

更改新劑型腹透液方案3個月后，盡管差異無統計學意義，我們還觀察到患者血液中RBC計數及Hb升高，表明新劑型腹透液可能有改善貧血的作用。腹膜透析過程中會引起體內蛋白質的丟失，本研究中，新劑型腹透方案每日總腹透劑量大于傳統腹透方案，平均增加1L，但更改方案后并未發現患者的血清ALB下降，表明新劑型腹透液并沒有較傳統透析方案引起明顯的蛋白丟失。新劑型每袋總量為2.5L，灌注入腹腔后，增加了每次透析劑量及與腹膜接觸的表面積，故可清除更多的毒素及水分，從而改善患者相關尿毒癥癥狀如胃納、乏力、貧血等以及本研究中的皮膚瘙癢、水腫等發生率下降。同時，與傳統方案相比，新劑型方案并未增加患者腹脹等不適，并且依從性良好，亦未增加其經濟負擔。

本研究的局限性及不足之處在于設計類型為自身對照，沒有實行隨機對照研究，結果有待進一步的驗證。同時，由于腹膜透析充分性不止包括小分子物質的清除，也包括中分子、大分子物質的清除，本研究采用Kt/V表示透析充分性有一定的局限性。另外，本研究隨訪時間短（3個月），也沒有將影響透析充分的因素如體表面積、腹膜特性、等指標納入進來。

綜上所述，新劑型腹透液可顯著提高腹透不充分患者的Kt/V值，對小分子物質如血肌酐、血磷有較好的清除率，改善患者水腫及皮膚瘙癢情況，具有較高的臨床應用價值。適當使用新劑型腹透液可提高透析不充分患者透析充分性，并具有良好的耐受性，可為傳統透析方案下透析不充分患者提供新的選擇。但其長期效果如何仍有待進一步觀察。其臨床應用及推廣仍需多中心前瞻性的臨床研究數據支持。